缺血性脑血管病二级预防药物依从性及其影响因素研究

杨红娜，冀瑞俊，于凯，何艳，徐丽华，王拥军

急性缺血性脑血管病具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率的特点，因此对缺血性脑血管病患者管理的首要目标是预防脑血管事件再次发生。科学、有效的二级预防措施，如控制血压、血糖，提高抗血小板药物、抗凝药物和他汀类药物使用的依从性，可降低缺血性脑血管病的复发率和死亡率[1-3]，也是急性缺血性脑血管病二级预防的重点[4-5]。良好且持续的药物依从性可实现降低脑血管事件复发率这一目标，但国内外的调查发现，缺血性脑血管病患者二级预防药物的依从性并不理想[6-7]。本研究探讨了急性缺血性脑血管病出院后二级预防药物的依从性现状及其影响因素，为改善缺血性脑血管病的二级预防提供依据。

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，研究对象为任丘康济新图医院神经内科2014年1月-2018年11月连续收治的急性脑血管事件住院患者。根据出院后3个月随访时药物依从情况分为药物依从组及药物非依从组。入组标准：①年龄≥18岁；
②急性脑梗死及TIA诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[8]，且经头颅CT或MRI证实；
③发病至住院时间≤7 d。排除标准：①出血性卒中；
②静脉系统脑梗死；
③瘤卒中，免疫、血液系统疾病所致卒中；
④住院期间或研究期间死亡的患者；
⑤无出院带药的患者；
⑥未能完成医院常规3个月的随访者。

1.2 资料收集 收集住院患者的临床资料，患者的基本信息来自其住院期间的医疗记录。内容包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗保险类型、吸烟、饮酒、既往疾病史、既往药物的使用情况、入院时NIHSS、最终诊断（脑梗死或TIA）、发病前mRS评分、住院时间、出院带药情况等。对于脑血管事件患者，医院常规安排出院随访，出院后3个月患者到医院接受面对面问诊或电话随访，收集患者的服用药物情况。重点收集了5种基于循证医学证据的二级预防药物，包括抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、降压药物[钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂]、抗凝药物（华法林）、他汀类药物、降糖药物（口服降糖药、胰岛素）。

1.3 研究相关定义 药物依从性良好被定义为受试者从出院到出院后3个月随访期间服用出院时所带的所有二级预防药物，更换相同作用机理的其他种类药物，依然被视为依从性良好；
出院时医师开具一种单独药物，但在出院后未服用该药物的受试者被定义为依从性不良[9]。吸烟定义为到研究时为止，累计吸烟至少100支，且目前为止仍然吸烟者。过量饮酒定义为在过去30 d内，1 d饮酒总量＞5个标准单位（女性为4个标准单位），1个标准单位为高度白酒（50度）25 g、低度白酒（38度）35 g、啤酒355 mL。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，分类变量用例数和率（%）表示，采用χ2检验进行组间比较；
连续变量均呈偏态分布，以M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU检验比较组间差异；
以二级预防药物的依从性是否良好作为因变量（依从性良好=1，依从性不良=0），将单因素分析中P＜0.05的指标作为自变量纳入多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组的基线资料 共4794例急性脑梗死及TIA患者，其中3个月随访失访者517人，死亡患者126例，最终纳入4151例，年龄64.0（57.0～72.0）岁，其中男性2561例（61.7%）。3个月二级预防药物依从组共3271例，非依从组880例。药物依从组受试者的年龄、糖尿病史、抗凝药物使用、降糖药物使用低于非依从组，男性、已婚、吸烟史、卒中病史高于非依从组，组间差异均有统计学意义，入院时NIHSS及出院时带药种类，组间差异有统计学意义。两组间教育水平、医保类型、过量饮酒史、冠心病史、心房颤动病史、高血压史、高脂血症、最终诊断（脑梗死或TIA）、发病前mRS评分、抗血小板药物使用史、降压药物使用史、降脂药物使用史及住院时间，差异均无统计学意义（表1）。

3个月药物总体依从性为78.8%，在二级预防药物种类中，依从性最高的为抗血小板药物89.3%，其次是降压药物87.5%，降脂药物86.9%，降糖药物为79.3%，依从性最差为抗凝药物为56.0%。在出院带药的种类中，出院带2种及3种药物的依从性最高，分别为81.6%，81.2%，出院带1种药物的反而依从性较差，为65.6%。抗血小板药物依从性从高到低分别为单用阿司匹林85.9%、单用氯吡格雷74.0%、阿司匹林及氯吡格雷联用45.5%。降压药物依从性从高到底分别为CCB类87.5%、ACEI类82.0%、ARB类75.8%、利尿剂70.7%及β受体阻滞剂63.0%。降糖药物依从性从高到底分别为仅口服降糖药物78.9%、仅用胰岛素68.6%、口服降糖药及胰岛素联用61.5%（表2）。

2.2 缺血性脑血管病二级预防药物依从性相关因素的分析 单因素logistic分析显示，年龄、男性、已婚、吸烟史、卒中史、糖尿病病史、抗凝药物使用史、降糖药物使用史及出院时带药种类是3个月二级预防药物依从性的影响因素（表3）。多因素logistic回归分析显示，已婚、卒中病史、糖尿病病史、抗凝药物使用史及出院时带药种类是出院3个月药物依从性的独立影响因素（表4）。

研究证明，出院后良好的3个月二级预防药物依从性可以有效地预防缺血性脑血管病的复发并改善患者预后[10-11]。但随着服药时间的持续，患者对二级预防用药的整体依从性也在逐步降低[12-13]。中国国家卒中登记数据中分析了9998例患者，其中63.6%的患者出院3个月时坚持服用出院时规定的所有二级预防药物[9]。孟霞等[14]的研究中，缺血性脑血管病患者出院3个月二级预防药物依从性为72.8%；
Yue等[15]的研究中，无糖尿病与心房颤动病史的缺血性脑血管病患者出院3个月二级预防药物依从性更好，但也仅有46.2%。然而本研究中缺血性脑血管病患者3个月时二级预防药物总体依从性为78.8%，优于其他国内相关研究，原因可能与我院为二级综合医院有关，国内其他大型药物依从性研究覆盖各级医院，三级医院的患者占比较大，患者流动性大，患者的回访和追踪比较困难，而在二级及以下医疗机构，患者以长期居住在所在地区为主，流动人口少，医师和患者之间的联系比较稳固，患者的复诊率平稳，对维持较高水平的药物依从性是有益的[2]。

表1 3个月二级预防药物依从组与非依从组基线信息

表2 3个月二级预防药物依从性

本研究结果显示已婚患者的二级预防药物依从性高，与既往研究一致，其原因可能为已婚患者会在家人监督下服药[9，16]。我国的脑血管疾病患者中独居老人和空巢老人占比较大，是提高其药物依从性的重点人群，需要村委会、社区及基层医院的多方关注，也是未来脑血管疾病防控的重点。

表3 3个月药物依从性单因素logistic回归

表4 3个月药物依从性多因素logistic回归分析

从本研究中结果可知有卒中病史患者的服药依从性较初次发病者高[12-13]。可能是因为有卒中病史的患者也存在高血压、高脂血症、心肌梗死病史等血管性共病，既往研究表明对疾病认识深刻，了解药物在治疗和预防疾病中的重要作用，形成长期规律服药习惯的患者，其药物依从性更好[17-18]。然而，本研究中出院后患者服用1种药物的依从性比服用2～3种药物的依从性低，除了与本研究中服用1种药物出院患者人数少有关，也与此类患者的基础疾病少，症状较轻有关。

本研究中既往有糖尿病史与既往使用抗凝药物的患者二级预防药物依从性差，既往研究结果显示无糖尿病或心房颤动病史的患者的3个月药物服用依从性较好[15]，与本研究结果相似。中国非瓣膜性心房颤动患者的抗凝率为28.7%，而卒中高危患者的抗凝率更低[14]。这主要是由于服用传统抗凝药的患者要通过频繁监测国际标准化比值来调整药物剂量，并且抗凝药存在出血倾向的不良反应，药物的吸收也受到食物及其他药物的影响。而新型口服抗凝药物虽不需要监测凝血指标，但价格昂贵，是服用抗凝药物依从性下降的主要原因。近年来国家医疗改进项目中的药品零差价销售使广大人民受益，新型抗凝药物价格也大幅度下调，这一改革可能会进一步提高患者服用抗凝药的依从性。

另外，本研究发现患者出院时用药种类数量是出院后药物依从性的独立影响因素，与既往研究一致[9，20]。新的制药技术或策略（例如，将一些药物放入单个药丸或单位包装中）可能有助于提高他们未来的用药依从性。

本研究针对缺血性脑血管病患者出院后二级预防药物依从性的影响因素进行分析，为指临床采取相应的干预措施，对本地区的疾病防治有一定的指导作用。然而，由于本研究为单中心回顾性研究，研究结果可能会受到地区偏倚的影响。

猜你喜欢 病史脑血管病降糖药 急性脑血管病诊断中磁共振扩散加权成像与动脉自旋标记的应用价值昆明医科大学学报(2022年4期)2022-05-23长效胰岛素联合口服降糖药治疗2型糖尿病的疗效与安全性中国典型病例大全(2022年12期)2022-05-13超声造影与MRI增强扫描对不确定性盆腔肿块良恶性判断的比较研究新医学(2022年4期)2022-04-23长效胰岛素联合口服降糖药治疗2型糖尿病的药学分析中国药学药品知识仓库(2022年5期)2022-04-11脑血管病知多少家庭医学·下半月(2021年11期)2021-12-29气管切开时机对重症脑血管病患者的影响昆明医科大学学报(2021年8期)2021-08-13基于深度学习的甲状腺病史结构化研究与实现智能计算机与应用(2019年4期)2019-09-12Being accompanied to liver discharge clinic: An easy measure to identify potential liver transplant candidates among those previously considered ineligibleWorld Journal of Hepatology(2019年4期)2019-05-17超声评分联合病史预测凶险型前置胎盘凶险程度的价值中国当代医药(2018年17期)2018-10-23健康用药：糖尿病患者应掌握好停药日现代养生·下半月(2018年4期)2018-09-04推荐访问:依从 缺血性 性及