供体肝脏附属肝右动脉变异肝移植术后肝假性动脉瘤形成伴胆漏胆管出血1例报告

韩 田，张 瑞，史志勇，张 丽，徐 钧

1山西医科大学第一医院肝胆胰外科及肝脏移植中心，太原 030001；
2山西医科大学第一临床医学院，太原 030001

男性患者，56岁，因“门静脉血栓、门静脉海绵样变、食管胃底静脉曲张破裂出血”，2021年1月26日在山西医科大学第一医院行原位肝移植手术。供肝修整时在肝固有动脉右侧，游离出附属肝右动脉（图1）。肝移植手术中动脉重建时端对端吻合供受体肝固有动脉，端对端吻合受体胃十二指肠动脉与供体附属肝右动脉，使用7－0 prolene缝线分别连续缝合动脉前后壁。供受体肝固有动脉直径约为0.5 cm，受体胃十二指肠动脉直径约为0.4 cm，供体附属肝右动脉直径约为0.3 cm，动脉管壁光滑，未发现夹层或斑块。为避免过长的供受体肝固有动脉迂曲，使用明胶海绵垫直。胆道重建时端对端吻合供受体胆管，使用6－0 prolene缝线分别连续缝合胆管前后壁，胆管吻合口下方留置T管引流。术中多普勒超声检查提示，肝内肝左、肝右动脉血流流速正常。

图1 肝移植手术供肝修整照片Figure 1 The donor liver trimming photos of liver transplantation surgery

2021年2月22日无明显诱因T管间断性引流出150 mL红色血性液体，伴黑便，不伴有发热、呕吐、黄疸、腹痛等其他不适症状。化验检查：ALT 124 U/L、AST 56 U/L、TBil 64.4μmol/L、DBil 34.8μmol/L、IBil 29.6μmol/L、ALP 196 U/L、GGT 303 U/L。多普勒超声检查：肝左支矢状部的浅部肝圆韧带处局限性积液，范围约1.8 cm×0.8 cm。近肝门部可及无回声区，范围约1.3 cm×1.0 cm，内可及血流信号，并可及动脉血流频谱。增强CT检查提示：附属肝右动脉可见局限样瘤样扩张，较宽处约0.94 cm，考虑肝动脉瘤形成（图2）。

图2 增强CT检查假性动脉瘤Figure 2 The pseudoaneurysm in enhanced CT examination

2021年2月24日选择性肝动脉造影：（1）肝固有动脉分支肝左动脉、肝右动脉主干及分支充分显影，附属肝右动脉近端主干未见明显显影，附属肝右动脉远端主干及分支充分显影，并可见附属肝右动脉与肝左、右动脉复杂交通支（图3）。（2）导丝选择性通过肝右动脉与附属肝右动脉交通支后，置于附属肝右动脉远端主干内，造影剂自附属肝右动脉主干流向远端及分支，可见远端肝右动脉与附属肝右动脉间交通支，未见造影剂向胃十二指肠动脉近端流入（图4）。（3）选择性近端胃十二指肠动脉造影可见胃十二指肠动脉开口处短簇的搏动状血管主干，和短簇的血管主干远端搏动状线样血管，未见搏动状线样血管与附属肝右动脉主干相交汇（图5）。

图3 肝动脉造影Figure 3 Hepatic arteriography

图4 选择性附属肝右动脉造影Figure 4 Selective accessory right hepatic arteriography

图5 选择性近端胃十二指肠动脉造影Figure 5 Selective proximal gastroduodenal arteriography

上述结果提示，受体胃十二指肠动脉与供体附属肝右动脉吻合口假性动脉瘤形成，肝脏动脉主干及分支代偿良好，肝右、附属肝右动脉交通支形成，肝假性动脉瘤较稳定。立即选择性栓塞假性动脉瘤两侧胃十二指肠动脉和附属肝右动脉：自胃十二指肠动脉向靠近动脉瘤侧由内及外弹簧圈栓塞，自肝右动脉交通于附属肝右动脉主干向靠近动脉瘤侧由内及外弹簧圈栓塞。阻断动脉瘤血流来源和流出道，动脉瘤内充盈扩张动脉管腔未再显影。

2021年2月24日胆管造影：（1）T管引流术后29 d，持续引流通畅。（2）供受体胆管吻合口右侧，可见一造影剂显影的腔隙与假性动脉瘤选择性栓塞部位重叠（图6），考虑胆管吻合口胆汁泄漏，刺激受体胃十二指肠动脉和供体附属肝右动脉吻合口血管壁形成假性动脉瘤，假性动脉瘤破裂出血于胆漏腔隙并沿胆管流出。（3）胆管造影下导丝于胆汁腔隙内放置腹腔引流管。术后间断冲洗引流腔隙内容物。

图6 胆管旁胆汁腔隙与动脉栓塞部位重合Figure 6 The bile leakage adjacent to the bile duct coincides with the arterial embolization site

2021年3月17日T管造影可见胆管吻合口周围胆汁腔隙较前明显减小。多普勒超声、螺旋CT检查提示假性动脉瘤消失、胆汁泄漏形成的腔隙逐渐缩小。胆汁引流液颜色正常、引流量逐渐增多，胆管吻合口周围胆汁腔隙内引流管间断冲洗，冲洗液颜色由红色逐渐变为黄绿色。化验检查ALT、AST、TBil、DBil、IBil、ALP、GGT逐渐下降至正常。

Michels分类从外科手术的角度建立了“附属”和“替代”动脉概念之间的差异，肝右叶供应动脉分别来源于肝总动脉和肠系膜上动脉时，认为起源于肠系膜上动脉的肝右动脉是附属肝右动脉；
肝右叶供应动脉仅来源于肠系膜上动脉时，认为起源于肠系膜上动脉的肝右动脉是替代肝右动脉［1］。在包括19 013例患者的研究［2］中，81%的患者具有正常肝动脉解剖结构，3.7%具有替代肝右动脉，3.2%具有附属肝右动脉。肝移植手术中供体肝动脉变异时需要复杂的动脉重建，动脉重建可能与肝移植手术后动脉或胆管并发症的发生率高有关［3－4］。根据移植物冷藏或肝动脉重建阶段中评估参数，明确肝右动脉是替代或附属性质，从而决定保留或结扎肝右动脉以重建肝脏动脉血流［5－6］。结扎附属肝右动脉后，避免了肝动脉重建中动脉扭结、吻合口数量多、技术复杂性和血栓形成风险，选择合适的手术方案保留替代肝右动脉后，可维持肝脏和胆管充分的血液灌注，结扎或保留肝右动脉均未增加移植物功能不全、肝动脉或胆管并发症的发生率［6］。

肝移植术后肝动脉并发症包括肝动脉血栓、肝动脉狭窄、动静脉瘘、假性动脉瘤、动脉破裂等，胆管并发症包括胆管坏死、胆漏、胆汁瘤、胆管纤维化和胆管狭窄等。假性动脉瘤约占术后肝动脉并发症的5%［7］，与医源性肝脏穿刺、感染、手术技术和胆漏等有关［8－10］。胆管并发症与手术技术、肝动脉血流、缺血再灌注损伤、免疫损伤、胆盐毒性等有关［11］。肝动脉与胆管的关系密不可分，肝移植术后肝动脉和胆管并发症之间可存在统计学关联［12］。该患者胆漏腔隙位于T管吻合口上方供受体胆管吻合口右侧，并与受体胃十二指肠动脉和供体附属肝右动脉吻合口重叠，胆管吻合口胆汁泄漏与手术损伤和动脉血供等多种因素有关。受体胃十二指肠动脉和供体附属肝右动脉吻合口两端血管管径不一致，吻合口动脉内膜由于血流冲击而受损。胆漏腔隙内胆汁持续刺激动脉吻合口，动脉血流突破吻合口血管壁形成假性动脉瘤。假性动脉瘤破裂，动脉血聚集于胆漏腔隙，沿胆管漏口流入胆管并随T管引流。

肝移植手术中供肝动脉变异时，保留吻合替代或附属肝动脉时，由于替代或附属肝动脉管径较细，需仔细确认动脉吻合质量。术后密切关注吻合口位置和流速、胆汁引流量和性质，避免保留吻合替代或附属肝动脉后发生更多动脉和胆管并发症。术后并发症的治疗需要根据动脉、胆管局部和全身情况，针对肝移植术后早期肝功能良好的病灶稳定的动脉和胆管并发症可选择介入治疗［4，13－14］。本例报道为供体肝脏附属肝右动脉变异肝移植术后肝右动脉假性动脉瘤形成伴胆漏胆管出血患者诊治提供临床参考［15］，针对肝移植术后动脉和胆管并发症的预防及诊治提供了临床经验。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：韩田负责病例资料的收集和论文初稿的撰写；
徐钧指导论文的写作思路和定稿；
张瑞、史志勇参与病例资料的分析和论文写作的讨论；
张丽负责文献分析和论文的修改。