单侧肾脏并发肾嫌色细胞癌及透明细胞癌1例报道

曹志刚 常德辉

肾透明细胞癌是肾细胞癌中最常见的病理类型，而嫌色细胞癌是肾细胞癌中较少见的一种病理类型[1-2]。关于肾嫌色细胞癌合并透明细胞癌的相关报道很少。现回顾我院1例肾嫌色细胞癌合并透明细胞癌患者的临床诊治过程，并结合其临床及病理特征对国内外相关文献进行对比复习。

患者，男，49岁，因“体检发现右肾占位半月余”于2019年10月23日入院。查体未见明显异常。实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质均未见明显异常。泌尿系彩超示右肾中下段4.3 cm×3.7 cm肿块，呈低回声，界限清，形态尚规则，周边可见散在血流信号，肾血管走形正常，彩色血流未见异常。泌尿系CT平扫+增强示右肾较大肿块呈高密度影，突出于肾轮廓外，与肾实质交界处呈杯口样改变，增强后呈不均匀强化，边界欠清，并于右肾实质内另见一小圆形低密度影，大小约1.0 cm×1.2 cm，呈不均匀强化(图1)。术前诊断为右肾肿瘤(2个)，采用保留肾单位的机器人辅助腹腔镜下肾肿瘤切除术，术中游离出右肾动静脉后，于右肾中部外侧见较大肿瘤，于较大肿瘤偏背侧找到较小肿瘤，用血管阻断夹暂时夹闭右肾动脉，沿较大肿瘤边缘约1 cm处将肿瘤及部分肾组织完整切除，用3-0可吸收倒刺线缝合创面基底部及集合系统，用2-0可吸收倒刺线全层缝合创面，同法切除较小肿瘤，阻断时间约19 min。手术总时长为204 min，术中出血量为800 ml。术后无出血、感染等并发症发生，总住院时间为12 d。病理报告：较大肿瘤7.0 cm×5.0 cm×1.7 cm，切面灰黄灰红相间，质软；
较小肿瘤2.7 cm×1.2 cm×0.5 cm，切面灰白灰黄相间，质软。HE染色结果如图2所示。病理诊断：较大肿瘤为肾嫌色细胞癌，免疫组化显示CKp(+)、CD10(-)、CK7(+)、EMA(-)、Vimentin(-)、Ki-67(index≈2%)、CD117(弱+)、CAIX(-)；
较小肿瘤为肾透明细胞癌，免疫组化显示CKp(+)、CD10(+)、CK7(弱+)、EMA(+)、Vimentin(+)、Ki-67(index≈5%)、CD117(弱+)、CAIX(+)。术后未予以放、化疗等辅助治疗，术后随访2年(因疫情原因，患者未定期规律随访)。患者术前肌酐为33.0 μmol/L，术后5 d时肌酐为58.0 μmol/L，术后1年复查肌酐为83.0 μmol/L，术后2年复查肌酐为86.0 μmol/L。因患者拒绝行CT检查，故术后复查均采用泌尿系超声检查，且随访2年未发现肿瘤复发及转移。

目前肾肿瘤的发生多为单病理类型，同一肾脏不同病理类型肾肿瘤共同存在的病例在临床上较为少见，在肾肿瘤行肾切除术的患者中，有6.5%～25%的患者报告了多灶性肾肿瘤[3]，特别是表现为孤立性肾肿块、高级别肿瘤同时出现且两种成分混合存在时更为罕见[4]。对于多发肿瘤或多性质肿瘤的明确诊断对于治疗及预后至关重要。多种病理类型癌组织的诊断需依赖组织病理和免疫组化，多处取材、结合相关免疫表型，从而对肿瘤进行诊断和鉴别诊断[5]。此类肿瘤的预后与各个肿瘤的性质密切相关，乳头状细胞癌合并透明细胞癌的病例术后预后较好[6-7]。对于合并预后较差的病理类型的病例，即便已行肾脏根治性切除，预后仍不佳。为进一步了解肾脏多发肿瘤的诊治及预后，我们在中国知网和PubMed数据库检索收集到近10年国内外报道的7例单肾或双肾多发肿瘤病例(表1)[4-10]，其治疗方案为肾根治性切除术、全身化疗以及肾部分切除术。其中1例发生远处转移并死亡，有随访记录的3例病例术后恢复良好。

A：CT平扫；
B：CT 增强(箭头所示为肿瘤，a为右肾较大肿瘤，b为右肾较小肿瘤)图1 肾脏CT平扫及增强影像

A：较大肿瘤(肾嫌色细胞癌)；
B：较小肿瘤(肾透明细胞癌)图2 右肾肿瘤(HE染色，×100)

讨论本例患者单侧合并嫌色细胞癌和透明细胞癌的肾多发肿瘤鲜有报道。肾透明细胞癌是肾细胞癌中最常见的亚型，占成人恶性肿瘤的3%[11]。肾嫌色细胞癌是一个具有明显组织学特征的肾细胞癌亚型，其生长缓慢，倾向于局限性生长，复发及转移较为少见[11-12]，其5年和10年生存率分别为93.0%和88.9%[13-14]。肾嫌色细胞癌较其他病理类型肿瘤临床预后较好，但合并肾透明细胞癌预后较差[13]。随着影像技术的发展，泌尿系彩超、CT等检查常用于协助肾肿瘤的早期诊断和分期[7]。肾透明细胞癌常有丰富血供，且可侵犯周围组织器官；
而肾嫌色细胞癌的影像学特点为缺乏血供、瘤体积较大，超声表现为高回声[14]，CT平扫表现为肾内等密度软组织影，边界清楚，内部密度均匀，CT增强肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。目前手术切除仍是肾透明细胞癌的标准术式，根据肿瘤分期可选择根治性肾切除术或肾部分切除术[15]。因嫌色细胞癌和透明细胞癌的预后一般较好，因此我们对本例患者施行了保留肾单位的肾部分切除术。对于肾癌的术后随访，指南推荐联合CT和泌尿系彩超检查观察有无肿瘤复发和转移。在本病例随访过程中，因患者原因仅采用了泌尿系彩超进行复查。术后随访2年，患者肾功能恢复良好且未发现肿瘤复发和转移，证明了对于预后较好的多发肿瘤可以选择保留肾单位手术的观点[16]。同一肾脏不同病理类型肾肿瘤共同存在的病例在临床上较为少见，且不同的病理类型组合预后差异较大。因此在这些患者的诊治过程中，医师需要结合患者自身特点及肿瘤性质制定诊疗方案，对于预后较好的多发肿瘤可以选择保留肾单位手术。

表1 肾脏多发肿瘤不同病理类型文献回顾