维持性血液透析患者应用不同自体动静脉内瘘术治疗效果比较

王慧

维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）为治疗终末期肾脏疾病的有效手段，临床应用广泛，但需要建立长期血管通路[1，2]。自体动静脉内瘘（Arteriovenous fistula，AVF）是MHD患者的最佳血管通路，具有感染率低、通畅率高等优势，也是临床建立血管通路的首选方式[3，4]，但临床AVF方式较多，如头静脉-桡动脉AVF、动静脉功能性端侧吻合术、肱动脉-肘正中静脉AVF等，临床选择不同，效果不一。基于此，本研究对我院采用不同AVF治疗的83例MHD患者资料进行分析，对比头静脉-桡动脉、肱动脉-肘正中静脉AVF的治疗效果，为临床治疗提供参考。

1.1 一般资料选择我院2019年1月～2021年2月收治的83例MHD患者作为研究对象，依照单盲随机抽样法分为两组，静动脉组41例，女15例，男26例，年龄26～58岁，平均（42.19±6.38）岁，透析时间1～8年，平均（4.61±1.37）年，体质指数20～27kg/m2，平均（23.48±1.36）kg/m2，基础疾病：外周血管疾病9例，糖尿病20例；
动静脉组42例，女18例，男24例，年龄25～59岁，平均（44.08±7.11）岁，透析时间1～8年，平均（4.58±1.42）年，体质指数20～27kg/m2，平均（23.75±1.19）kg/m2，基础疾病：外周血管疾病10例，糖尿病18例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 均需接受MHD治疗；
血管条件满足AVF治疗要求；
对本研究知情并签署知情同意书；
术前Allen试验呈阴性；
认知、视听、精神功能正常；
能配合研究。

1.2.2 排除标准 严重凝血功能障碍；
神经系统疾病；
心肺功能障碍；
活动性溃疡；
肺结核；
恶性肿瘤；
穿刺部位皮损、感染；
伴有急慢性感染。

1.3 方法

1.3.1 静动脉组 接受头静脉-桡动脉AVF治疗。术前对头静脉、桡动脉进行标记，患者取仰卧位，外展术侧上肢，消毒铺巾，局部麻醉，于头静脉、腕部桡动脉间作2～3cm切口，呈横行，切开组织，对头静脉、桡动脉进行游离，结扎、离断头静脉远端，置入套管针（22G），肝素充盈扩张，血管夹阻断头静脉近端、桡动脉远端；
作约6mm的切口，吻合头静脉-桡动脉端侧，松开血管夹，确认吻合口无出血后进行缝合。

1.3.2 动静脉组 接受肱动脉-肘正中静脉AVF治疗。术前对肱动脉、肘正中静脉进行标记，患者取仰卧位，外展术侧上肢，消毒铺巾，局部麻醉，切开组织暴露并游离血管，结扎、离断肘正中静脉远端，置入套管针（22G），肝素充盈扩张，血管夹阻断肘正中静脉近端、肱动脉两端，于静脉相对应侧壁作0.3～0.5cm切口，呈纵向，连续外翻缝合以吻合端侧，松开血管夹，确认吻合口无出血后进行缝合。

1.4 观察指标①比较两组术后1年管路通畅率，术毕动静脉瘘保持通畅且能保证正常进行透析；
②比较两组透析治疗6个月后透析效能，包括尿素氮（BUN）清除指数、BUN下降率、血管通路血流量；
③统计两组治疗期间肿胀、临时静脉置管感染、血管栓塞、假性动脉瘤（Pseudo aneurysm，PA）发生情况；
④比较两组治疗前、透析治疗6个月后炎性因子指标，包括白介素（IL）-6、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、β2微球蛋白（β2-MG）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）。采集患者血液约2ml，离心取血清，采用免疫比浊法，使用上海恒远生物科技有限公司提供的试剂盒，严格按照操作说明书测定上述因子水平；
⑤比较两组术前、术后1年生活质量，采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评估，内容包括生理领域（PH）、社会关系领域（SR）、心理领域（PS）、环境领域（EN），每个领域100分，得分越高，生活质量越高。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组透析效能比较透析治疗6个月后，与静动脉组相比，动静脉组BUN清除指数、BUN下降率、血管通路血流量均较高（P＜0.05），见表1。

表1 两组透析效能对比（±s）

表1 两组透析效能对比（±s）

2.2 两组管路通畅率、并发症比较两组术后1年管路通畅率，血管栓塞、肿胀、临时静脉置管感染发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），而动静脉组PA发生率高于静动脉组（P＜0.05），见表2。

表2 两组管路通畅率、并发症对比[n（%）]

2.3 两组炎性因子指标比较透析治疗6个月后，两组血清IL-6、hs-CRP、β2-MG、TNF-α均低于治疗前，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组炎性因子指标对比（±s）

表3 两组炎性因子指标对比（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

2.4 两组生活质量比较术后1年，两组WHOQOLBREF评分均高于治疗前，且动静脉组WHOQOLBREF评分高于静动脉组（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量对比（±s，分）

表4 两组生活质量对比（±s，分）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

终末期肾脏疾病患者多伴有肾功能衰竭，给予肾脏替代治疗效果显著。建立、维持良好的血管通路是MHD顺利进行的首要条件[5，6]，而如何建立动静脉内瘘以作为永久性的血管通路成为临床探讨的热点。

本研究对比头静脉-桡动脉、肱动脉-肘正中静脉AVF在MHD患者中的应用效果，结果显示，两组术后1年管路通畅率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），但动静脉组BUN清除指数、BUN下降率、血管通路血流量均较静动脉组高（P＜0.05），提示两种AVF均可取得较高的管路通畅率，但相较于头静脉-桡动脉，经肱动脉-肘正中静脉能获得更好的透析效果。头静脉-桡动脉AVF为标准术式，吻合方法为离断头静脉远端、近端吻合桡动脉远端，临床应用广泛，对于静脉口径相对较小者，以斜形切口离断静脉，能有效降低吻合难度[7～9]；
但也存在一定的不足，如对于静脉条件较差者，透析治疗期间易出现吻合口血流量不足、直径狭窄等情况，效果不理想[10～12]。经头静脉-桡动脉AVF术中未能充分暴露血管壁，导致缝合难度较大，易发生血管内膜损伤[13]。肱动脉血管较粗，术中进行端侧吻合时内径口更大，从而可增加血流量，同时，相较于头静脉-桡动脉，经肱动脉-肘正中静脉AVF属于近端AVF，其可获得较大的动静脉瘘血流量，故而透析效果更好[14]。同时，本研究结果显示，动静脉组PA发生率较静动脉组高，其主要原因可能为肱动脉-肘正中静脉AVF血管穿刺长度较短，导致部分患者无法进行绳梯式穿刺，转而行相对频繁的定点穿刺，从而会在一定程度上增加PA发生风险。

在血液透析过程中，AVF相关静脉会逐渐发生内膜异常增生的情况，从而引起管腔狭窄，继而导致血栓形成。有研究指出，MHD能在一定程度上延长患者生存期，提高生活质量，但多数患者在血液透析过程中处于微炎症状态，其也是引起营养不良、各种心血管事件的重要因素[15]。本研究中透析治疗6个月后，两组血清IL-6、hs-CRP、β2-MG、TNF-α均低于治疗前，但组间比较差异无统计学意义，其主要原因可能与两种治疗方式均可取得较高的管路通畅率，从而保证炎性因子的清除效果有关。另外，本研究显示，给予MHD患者肱动脉-肘正中静脉AVF治疗，其术后生活质量更高。但未能对其变化机制进行分析研究，今后需在此方面进一步深入探讨。

此外，在临床实践中还应注意以下几点：①在行头静脉-桡动脉AVF时，术前必须进行严格的血管超声、物理检查，从而了解患者血管是否支持AVF，且术中需尽量避免损伤周围血管、神经；
②因肱动脉-肘正中静脉AVF穿刺血管较短，因此对穿刺技术要求较高，术者需严格把握穿刺力度、角度、推进长度等，以减少针尖刺伤血管形成血肿，降低穿刺失败风险等；
③透析治疗过程中还需对患者进行内瘘相关知识宣教，提高其内瘘知识掌握水平及保护技能，从而减少并发症，延长内瘘使用寿命。

综上所述，头静脉-桡动脉、肱动脉-肘正中静脉AVF均可保障管路通畅率，但肱动脉-肘正中静脉AVF对MHD患者的透析效能更高，而头静脉-桡动脉AVF并发症相对较少。