1例重度肺动脉高压患者心脏瓣膜术后并发呼吸衰竭的氧疗护理

邓芳， 王岩， 余云， 王哲芸

呼吸衰竭是瓣膜置换术后1周至1个月内的常见并发症，发生率为4.7%～8.8%[1-2]，是术后住ICU时间延长的主要危险因素之一[3]。呼吸衰竭可导致患者呼吸机使用时间延长并增加住院费用，术后呼吸衰竭的患者病死率明显高于无呼吸衰竭患者[4]。以往，无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)作为治疗非插管患者呼吸衰竭的常用治疗方式，可以有效改善患者呼吸困难症状，但同时可能导致患者焦虑、呼吸不适以至于降低通气效果[5]。近年来，经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)作为新型氧疗方式，开始应用于呼吸困难患者，可以有效改善患者通气效果，提高舒适度[6-7]。但对于瓣膜置换术后并发呼吸衰竭的患者如何选择合理的氧疗方式，如何制定多学科个性化的呼吸功能锻炼计划以及如何根据实验室检查结果及时更换氧疗方式等问题的研究鲜见报道。笔者就本院收治的1例重度肺动脉高压患者心脏瓣膜置换术后并发呼吸衰竭的氧疗护理经验报道如下。

患者，女，69岁，因诊断为“先天性心脏病，二尖瓣及三尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压”于2020年5月收治入院。患者自诉心悸胸闷症状加重，活动后明显，休息后可缓解，既往有左肾切除手术及胆囊切除手术史，高血压病史10余年，未规律服药。心脏超声示：①左心房内径增大，左心室内径正常，室间隔稍增厚，室壁运动尚可；
二尖瓣开放正常，彩色多普勒血流图像(CDFI)示二尖瓣轻-中度反流；
主动脉内径正常，壁活动尚可，主动脉瓣开放正常，CDFI示主动脉瓣轻微反流。②右心房内径增大，下腔静脉增宽，右心室内径高值，房间隔回声连续中断，断端回声增强，缺口大小约2.4 cm，多谱勒超声探及左向右为主分流；
三尖瓣开放尚可，CDFI示三尖瓣中度反流；
肺动脉内径增宽(2.98 cm)，估测肺动脉收缩压约55 mmHg。③心功能检测左室EF52%。患者于2020年5月27日行全麻下二尖瓣成形(环)+三尖瓣成形(环)+房间隔修补手术，术后转入监护室，有创通气下出现难以纠正的二氧化碳潴留表现，即二氧化碳分压(PaCO2)>55 mmHg，于术后第20小时拔除气管插管。拔除气管插管5 h后，患者出现呼吸衰竭症状，氧合指数(OI)最低至89 mmHg，PaCO2最高至74 mmHg，间断予NPPV。经监护室医生、外科医生、监护室护士和康复师共同制定氧疗方案和康复计划，并根据血气分析结果和患者配合程度及时调整氧疗工具，患者于术后第4天脱离无创呼吸机，改为经鼻高流量氧疗，最终过渡为双鼻式氧疗3 L/分，OI维持在258～303 mmHg，PaCO2维持在55～60 mmHg。于术后第6天转出监护室，术后第14天康复出院。

2.1 医护一体化决策拔管方案

2.1.1 评估拔管风险 患者神志清楚，在有创呼吸机同步间歇指令(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)辅助通气模式下，呼吸频率15～20次/min，OI维持在170～250 mmHg，PaCO2维持在57～61 mmHg，房颤心律70～90次/min，收缩压90～125 mmHg，舒张压55～68 mmHg，遵医嘱予患者行自主呼吸实验(spontaneous breathing trial，SBT)[8]，方法如下：采用压力支持法(PSV)，压力支持水平设置在5 cmH2O，呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)为5 cmH2O。当患者在SBT过程中出现以下情况之一即终止实验并上调呼吸机参数：①呼吸频率>35次/min或<10次/min；
②血氧饱和度<90%；
③心率>140次/min或与基础心律比较，持续增快或减慢20%以上；
④收缩压>180 mmHg或<90 mmHg；
⑤神志改变；
⑥新发的心肌缺血。如果患者未出现上诉情况，则为SBT成功。呼吸机辅助通气期间，患者血管活性药物剂量米力农0.3 μg·kg-1·min-1增强心肌收缩力，呼吸机通气条件接近身体正常呼吸状态，呼吸频率16～22次/min，OI维持在160～220 mmHg，PaCO2维持在50～57 mmHg，动脉血氧饱和度94%～97%，房颤心律75～95次/min，收缩压95～130 mmHg，舒张压55～70 mmHg，血气分析示二氧化碳分压增高(PaCO2为50 mmHg)，但未出现嗜睡迹象，同时患者手术时全麻诱导下行气管插管过程无特殊，手术过程中气道保持正常，根据指南[9]评估该患者拔管风险为“低风险”。

2.1.2 呼吸管理 为恢复和维护患者肺功能，预防肺部并发症，在术后予以呼吸机辅助呼吸且必须充分供氧，保证氧合，于患者术后返室后设置呼吸机吸入氧浓度为80%；
设定PEEP为8 cmH2O，PEEP可逐渐增加功能残气量，防止肺泡萎陷；
为防止气道内分泌物沉积，痰痂形成，影响供氧通气，需要注意保持患者气道湿化，患者术后回室立即使用湿热交换器进行被动湿化。机械通气过程中保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保证通气效果，预防肺不张。患者术前合并重度肺动脉高压，吸痰时可因缺氧导致肺动脉痉挛、回心血量减少，严重时可出现肺高压危象。因此，吸痰前后要吸气3 min纯氧并增加通气量以缓解缺氧情况，进行操作前向患者进行解释说明获得配合，并给予芬太尼50 μg静脉注射，待患者安静后再进行吸痰操作，以防患者躁动加重缺氧使肺动脉压力进一步升高。吸痰时要严密观察患者有无缺氧表现(如口唇紫绀、血氧饱和度下降)并监测肺动脉压力的变化。

2.1.3 预防肺动脉高压危象(pulmonary hypertensive crisis，PHC) 患者术中留置漂浮导管，术后回监护室连接有创心排量监测仪器，实时监测肺动脉压力、心排血量以及肺循环阻力，遵医嘱予患者低流量(5 ppm)吸入NO，缓解肺动脉高压并改善肺动脉氧合[10]。吸入NO可以扩张肺小动脉，降低肺循环阻力，对重度肺高压的治疗效果明显，但在应用过程中严密观察血压变化，并持续监测肺顺应性和肺循环阻力，避免诱发PHC的因素，如：疼痛、缺氧、低心排等[11]，遵医嘱设置呼吸机吸入氧浓度80%，予患者适当镇静及镇痛，使用米力农等正性肌力药物，维持有效心排血量，减少心脏后负荷。为避免患者机械通气过程中出现人机对抗，患者术后回室即采用PC-SIMV模式辅助通气，以提高肺顺应性。患者麻醉苏醒后尚不适应监护室环境，出现恐惧焦虑症状，躁动-镇静评分(richmond agitation and sedation scale，RASS)为“+2”分，予以心理护理，宣教气管插管的必要性和重要性，取得患者理解和配合，并遵医嘱予盐酸右美托咪定40 μg/h静脉泵入使其适当镇静，RASS评分转为“0”分。管床护士在护理过程中一方面要减少患者不适度，动作轻柔，减少灯光刺激，护理操作集中进行，在有创操作(如吸痰、穿刺)前，静脉推注芬太尼50 μg，以减轻患者不适，避免疼痛刺激引起肺动脉压力增高；
另一方面要密切监测生命体征，记录心排指数，每小时测算体循环及肺循环阻力，合理进行液体管理，若出现肺动脉压力增高、低氧血症、心率增快及烦躁等，则提示PHC可能[12]，护士立即汇报医生予以处理。

2.1.4 完善拔管流程 拔除气管插管前，予患者进行SBT试验，即：采用低水平PSV试验,调整压力支持设置为5 cmH2O，PEEP设置为5 cmH2O，吸氧浓度设置为50%，试验时间为1 h。随后复查血气分析，根据血气分析结果和患者状态，决定是否拔除气管插管，具体见图1。

图1 拔除气管插管流程

2.1.5 制定应急预案 床边准备有/无创呼吸机、气管插管用物及抢救用药，拔除气管插管后0.5 h复查血气分析，实时监测生命体征，密切关注神志变化，病情变化时急查血气分析。若拔除气管插管后患者出现以下情况之一：嗜睡、PaCO2≥60 mmHg、OI≤150 mmHg、SpO2≤90%，应立即予以NPPV，期间密切监测生命体征，尤其是神志及SpO2变化，0.5 h后复评指标，如仍无法改善，则协助医生行床边气管插管。

2.2 多学科联合制定个性化康复方案

2.2.1 氧疗工具的选择 患者拔管后5 h出现呼吸衰竭症状，OI为89 mmHg，PaCO2为74 mmHg，张口呼吸，不能保持口唇闭合，考虑HFNC效果不佳，故首选NPPV辅助通气，呼吸机参数如下：S/T模式，氧浓度为50%，呼气相气道正压为8 cmH2O，吸气相气道正压为18 cmH2O，呼吸频率为14次/min。无创通气后1 h复查血气，根据血气分析结果动态调整呼吸机参数，当患者氧合指标稳定后改为每4小时复查血气分析，期间使用经皮二氧化碳(PTCCO2)检测仪实时监测患者二氧化碳潴留情况，减少采血次数，减轻患者经济负担，同时根据SpO2逐步调低呼吸机支撑条件，密切关注患者神志变化。为了预防医疗器械相关压力性损伤，根据患者脸型和无创面罩大小裁剪水凝胶减压辅料，垫于患者脸部和面罩之间，每隔1小时松解无创面罩，放松受压部位3～5 min，随后调整面罩位置继续佩戴，避免移位和漏气。无创通气6 h后，患者神志清，张口呼吸症状改善，PaCO2<55 mmHg且OI≥150 mmHg，即暂停NPPV，更换双鼻式氧疗4 L/min。患者在使用双鼻式吸氧过程中，PaCO2呈进行性上升趋势，尤以夜间上升幅度较大，间断使用无创通气，后经康复锻炼，PaCO2稳定在60 mmHg以下，但PaO2<65 mmHg，予患者更换HFNC，采用高氧浓度(FiO2)和高通气流速(Flow)的方式改善患者氧合，同时起到冲洗患者生理死腔的作用，有效地降低CO2重复吸入[13]。设置患者经鼻高流量氧疗仪参数如下：FiO2从50%逐步递减至35%，Flow从35 L/min逐步增加至50 L/min，期间患者无不适主诉，湿化温度为37 ℃。首次使用HFNC的患者，氧气流速应遵循由低到高原则，以35 L/min开始递增，在患者耐受的前提下逐步调高，最高可至60 L/min。值得注意的是，氧浓度受气体流速影响，调高吸入气体流速后氧浓度会随之下降，需要根据患者氧合情况动态调整氧浓度。使用经鼻高流量氧疗期间指导患者加强呼吸功能锻炼，最终过渡为双鼻式氧疗。

2.2.2 呼吸功能锻炼 患者术后第1天可间断脱离无创呼吸机，期间采用呼吸方式训练+三球式呼吸训练器的方式指导患者进行呼吸功能锻炼。记录呼吸训练器内小球浮起的数目和位置，护士在床边简单迅速地评估患者肺功能，评估方法如下：指导患者使用三球式呼吸训练器，吸气时1号小球浮至顶端，2号、3号小球处于初始位置，呼气时3个小球皆处于原始位置，提示患者呼气功能较差。由护士指导患者缩唇呼吸，以防止气道的陷闭，使得患者每次通气量上升，呼吸频率、每分通气量降低，调节呼吸频率。具体方法如下：予患者采取端坐位，用鼻子吸气，缩唇轻闭，慢慢轻轻呼出气体，吸气和呼气时间比例由1∶2逐步增加到1∶4。每次训练10～15 min，每日3次，以患者不感到疲劳为宜。以小球浮起的数目和高度为标准，每日和患者共同制定呼吸训练目标，患者能够亲身体会肺功能的增加，增强其康复的信心。针对患者夜间PaCO2上升幅度较快现象，为其制定了睡前呼吸功能锻炼，包括深吸气10次(吸气时间>2 s)、缩唇呼吸10次(吸呼比为1∶2～1∶4)、吹球10次(以1号球能够浮至顶端为合格)，每晚睡前进行2～3组锻炼，每组锻炼期间休息10～20 min。患者转出监护室前，吸气时2号小球能够浮至顶端、3号小球浮至中部，呼气时2号小球能够浮至中部。

2.2.3 床边活动锻炼 责任护士、监护室医生以及康复医师共同评估患者活动能力，包括神志、四肢肌力、血管活性药物剂量等。术后1 d，患者病情平稳，意识清楚能够配合，由责任护士和康复医师共同协助患者进行离床活动，在下床活动三部曲的基础上增加床边坐轮椅和原地行走环节，即床上半卧10 min、床上坐起位10 min、床边站立1 min、坐轮椅30 min～1 h。离床前妥善固定患者身上各类管道，护士和康复医师站于患者两侧，护士负责管道安全和观察心电监护，康复医师协助患者离床活动，安排护理员协同搀扶患者和调整轮椅位置。下床活动过程中使用镇痛泵持续镇痛，指导患者使用数字疼痛评分尺对自身疼痛感进行评分，当疼痛评分≥3分时，遵医嘱静脉推注芬太尼25～50 μg加强镇痛，同时密切监测患者氧合，以防因活动量增加和疼痛刺激诱发肺动脉高压危象。床边坐轮椅期间，患者无不适，由责任护士和康复医生协助患者使用助行器，进行原地踏步行走训练，30～60步/min。根据患者活动耐受情况，逐日增加活动量，直至患者出院。活动时心率以不超过基础心率的10%为宜，期间如患者出现任何不适，即终止离床，协助卧床，并予以观察。

该患者术后出现氧合下降、PaCO2升高等呼吸衰竭表现，通过采取合理的氧疗工具和制定个体化康复锻炼，避免了再次气管插管。氧疗工具的选择不仅依靠血气分析结果，还需结合患者自身呼吸状态及接受程度。其中，护士科学严谨的评估和护理尤为重要，根据患者病情变化动态调整氧疗工具、调节参数并给予个体化的护理措施是促进此类患者康复的关键。同时，多学科团队发挥了重要作用，医护一体化评估患者，护士参与患者康复锻炼，联合康复医师制定个体化的呼吸功能锻炼方案，使得患者得以顺利康复出院。