总额控制下医院医保精细化管理探究

陈 芳

淄博经济开发区医疗保障服务中心 山东 淄博

随着医保付费模式改革，逐步采用总额预付制，不仅能够保证医保基金收支平衡，还有助于控制医疗费用快速增长带来的资金缺口问题。这一支付方式虽然具有诸多优势，但是也存在一定问题，医院需要承担医保费用管控的工作压力。医院在日常运营过程中，不仅需要为患者提供高质量的医疗服务，还需要开展医保费用控制工作。

部分医院在开展医保管理工作时，由于监管不到位，数据分析不够深入，导致医保费用管控工作落实不到位。针对这一问题，医院可以采用精细化管理方式，制订完善的工作方案，调动各科室的积极性，督促各科室和各岗位主动承担医保管理责任，合理控制医保基金的费用支出，提高医院内部管理水平，促进医院健康发展。

在医保支付改革背景下，医保部门提出了总额控制要求，对医院医保费用支出进行了明确规定，医院需要合理地控制各项医疗成本费用，将整体费用控制在规定范围内。但是从实际实施情况来看，部分医院仍然存在超出预算定额的情况。

1.医院服务人次增加

现阶段，我国整体的医疗水平有了显著提升，部分医院的等级也在逐渐提升，逐步建立特色科室。医院的医疗服务范围逐渐延伸，也引进了高素质的医疗人才与高精尖设备，从而提供更好的医疗服务。在总额控制目标下，由于医院患者数量增加，转外就医患者的数量较少，导致就医人数、次数及医疗费用都处于上升趋势，造成医院整体费用支出增加，从而出现超出预算定额的问题。

2.参保患者享受待遇的差异

现阶段，我国医疗保障体系逐步完善，基本医疗保险的参保率逐渐上升。由于城镇职工保险与城乡参保患者，在缴费比例及报销比例方面存在差异，导致部分参保患者在享受医疗保险服务时，相关待遇也存在差异，最为显著的差异是医保支付比例不同。城镇职工的医疗保险缴费比例较高，支付与报销比例也相对较高；
城镇居民保险的缴费比例低，报销比例也相应低一些。不同参保人的医保支付比例不同，所产生的实际医疗费用与定额指标产生差距，容易造成超出预算定额的问题。

3.部分医院盲目追高

医保部门在分配总额指标时，通常会将医院的历史费用支出情况作为基础，通过数据分析与测算，从而确定恰当的总额指标。部分医院为了提高下一年度的总控制指标，容易忽视医疗服务水平及质量，盲目追求费用支出，从而提高下一年度的总额指标。这会导致部分医院的成本费用激增，超过预算定额。

在总额控制要求下，医院实施医保精细化管理，面临各种机遇与挑战。为了深入分析医院医保精细化管理的效果，可采用SWOT分析法，分析医院医保精细化管理的优势、劣势、机遇与挑战。

1.优势

在总额控制目标下，医院在实施医保管理工作时，采用精细化管理模式，主要具有以下几个方面的优势。

首先，医院对总额控制管理十分重视，并创新管理模式，将精细化管理理念应用到医保管理工作中，明确精细化管理目标，制订工作方案，不仅重视基础环节管理，还能够关注细节，实施全过程管理。

其次，管理组织及管理制度不断完善。在精细化管理模式下，医院在开展医保管理工作时，为了避免出现定额超支问题，会成立专门的医保管理协调小组，结合医院实际情况，制定临床费用支出管理方法，加强总额控制管理；
同时，针对违规使用医保费用的情况，也制定了奖惩条例，不仅能够规范医保使用流程，将费用支出控制在总额范围内，还能够为医保精细化管理提供制度保障。

最后，随着信息化技术发展，医院会逐步采用电子病历与自助机，建立完善的医疗费用监控体系；
针对不同科室，设置相应的指标，并对药品及材料的各项费用支出进行监控与分析，提升内部管理水平。

2.劣势

在总额控制目标下，医院实施精细化管理，虽然具有多种优势，但也存在一些劣势。

首先，医院需要面对费用亏损产生的风险问题。医保精细化管理能够控制医疗费用支出增长，但同时也会导致部分医院收入减少，一旦出现费用超标等现象，医院需要按照比例承担这部分费用，导致医院出现亏损。

其次，精细化管理措施不完善。医院在医保管理过程中，实施精细化管理的时间较短，相关管理措施还不完善，不符合医院的实际情况。针对这一问题，医院应该加强对精细化管理的宣传，引导医务人员主动学习精细化管理知识，加强对临床医生的培训，使他们深入了解医保政策，不断优化精细化管理流程，细化指标，提高内部管理水平。

3.机遇

制定医保总额控制目标，为医院医保精细化管理提供了诸多机遇。

首先，在总额控制目标下，出现了多种切实可行的管理方式，为医院医保精细化管理工作指明了方向。医院可以借鉴先进的管理经验，从而不断提高内部管理水平。

其次，在总额控制目标下，医院能够优化现有的管理模式，摒弃粗放式管理模式，积极应用精细化管理模式。通过实施医保精细化管理，不仅能够提高各项检查及用药的合理性，还能够控制医疗费用的不合理增长，缓解患者的就医负担，从而提高患者的满意度。

最后，设置总额控制目标，有助于医院吸引更多高素质人才，为医保精细化管理提供人力资源支持。通过建设高素质的人才队伍，不断提升医院的核心竞争力，促进医院高质量发展。

4.挑战

首先，实施总额控制以后，医院医保费用支出需要严格控制在总额范围内，医院将会面临多重压力，医保管理部门及卫生行政部门也会加强对医院的监管。

其次，医疗市场竞争将会更为激烈。医院面临总额控制的压力，为了减少医疗费用支出，会减少使用贵重药品与昂贵设备，导致患者选择其他医院治疗。同时，医院之间的竞争会更加激烈，还会对医院的内部管理工作提出严要求与高标准，促进医院加强医保精细化管理工作。

在医保总额控制目标下，医院在实施精细化管理时，将会面临两方面的挑战。首先，如果医院出现医疗费用超支问题，需要按照相应比例进行分摊，医院将会出现费用亏损。其次，在精细化管理实施过程中，医院现有的管理措施不完善，宣传不到位，临床医生对精细化管理缺乏重视，导致费用超支。针对这些问题，医院在落实医保精细化管理工作时，应该采取以下几个方面的措施，提高管理水平，严格控制费用超支。

1.统一思想，提高认知

医院在提供医疗服务时，需要将医保费用支出严格控制在总额范围内，通过这一方式改善医保资金收支不平衡的问题。在总额控制要求下，医院为了合理控制各项支出，避免出现超出预算定额的现象，需要实施精细化管理，在优化成本支出结构的同时，促进医院高质量发展。为了实现总额控制目标，医院在精细化管理过程中，应该积极转变思维观念、统一思想认识。

首先，医院可以召开全体职工会议，对医保总额控制进行宣讲，传达新医改的相关政策精神，使全体医务人员认识到医保总额控制的积极意义，并落实新的政策要求，加强精细化管理。

其次，医院可以定期组织培训活动，督促各科室积极参加，转变医务人员的思想观念，引导各科室落实工作职责，开展总额控制工作，强化日常监督与管理，规范医疗行为，严格管控医疗费用的不合理增长。通过统一思想与提高认知，保证医院管理质量，为医保总额控制提供支持。

2.医院质量管理与医保考核相结合

在总额控制要求下，医院在实施医保精细化管理工作时，为了保证管理质量，应该当将医院质量管理与医保考核相结合，加入医保总额控制的相关指标；
在不超出总额的前提下，促进各项管理工作有序开展，提高医院内部管理水平。

首先，医院可以将总额控制作为基础，重点关注不规范的医疗行为，明确行为规范及惩罚措施，强化约束与管控。在医院内部，不规范行为时有发生，如果医务人员对住院标准把握不恰当，用药与检查不合理，不仅会增加医保费用支出，还可能超出相关定额。医院需要加强对不合理行为的管控，从而实现总额控制目标。

其次，针对部分已经出现不合理行为的科室，应该加强对医疗标准的考核，增加相应考核指标。在考核过程中，一旦发现不合理行为，需要扣除分数，并将考核结果与医生绩效挂钩，减少不合理行为。

最后，医保部门与医院质量管理部门也需要发挥作用，分析医院当前存在的不合理行为，查找原因，并责令相关科室进行整改，加强全过程监督管理。

3.调整医保付费与经营管理模式

医院通过调整医保付费与经营管理模式，不仅能够实现精细化管理，还能够将医保费用支出控制在总额范围内。由于疾病种类较多，治疗过程存在差异，医院通常会针对不同疾病种类，采用恰当的医保定额控制手段。

首先，在总额控制要求下，医院通常会采用单病种限价模式，或者采用临床路径限价模式，将其与医保付费方式相结合。医院为了减少整体费用支出，降低亏损风险，需要对非诊治医疗性费用进行合理管控，减少各项材料费用支出，还需要降低药品在医保付费总额中的占比。

其次，医院应该强化对内部科室的管理，通过对不同科室的医保付费行为展开稽核工作，一旦发现医疗耗材及临床用药占比较高的情况，需要第一时间明确责任主体并进行追责，从而更好控制费用支出。

最后，在医疗耗材方面，医院为了减少这一环节的费用支出，应该采用公开招标模式。针对价格相对昂贵的医疗耗材，医院应该制定使用审批制度，减少医疗耗材的成本支出，将医保费用支出控制在总额范围内。

4.科学测算，确定指标

为了有效管控医保费用支出，医院需要结合历史数据，明确医院的总额控制标准。医院在实施精细化管理工作时，需要对医保总额进行再次划分，合理地编制各科室的预算，实现医保费用支出的全面管控。

医院需要搜集各科室近三年的费用支出数据，并结合各科室的工作特点和诊疗情况，明确各科室的费用控制指标。同时，每年需要结合各科室的实际运行情况，对医保费用使用情况进行统计与调研，分析存在的问题，并进行调整与优化。

通过数据对比分析，对各科室的预算指标和费用额度进行调整，保证预算管理的科学性与准确性。通过这一方式，能够明确各科室的责任，有利于调动各科室的积极性，从而加强医保费用控制。

5.加强考核，完善奖惩制度

在总额控制要求下，医院为了提高内部管理水平，需要实施精细化管理。医院应该加强考核，设置医保服务质量考核指标，不断规范医保服务工作，积极运用考核结果，将考核结果与医务人员的绩效薪酬结合，提升医务人员的积极性。

在考核过程中，医院应该结合各科室的实际情况，制定具有针对性的考核指标，提高考核结果的真实性和准确性。

在考核结束后，对考核结果前几名的科室，应该给予奖励，从而调动积极性。对于考核结果较差的科室，需要进行批评并督促整改，在分析原因的同时，制订有针对性的整改方案。通过持续整改，能够提高医疗服务质量，保证医保费用支出控制成效。

随着医保改革工作逐步推进，面对医保基金收支不均衡的问题，医院需要加强医保总额控制，减少不合理支出。医院在开展相关工作时，应该摒弃粗放式的管理模式，加强精细化管理，完成总额控制目标。同时，医院通过加强精细化管理，不断优化医疗成本支出，营造良好的医疗环境，促进医院可持续发展。