CBCT分析上颌磨牙牙根及其牙槽嵴顶与上颌窦底壁的位置关系

刘毅赓，卢 云

上颌窦与上颌第一、第二磨牙位置关系密切，牙根易突入上颌窦内造成上颌窦穿孔或将感染扩散至上颌窦内[1]。研究上颌磨牙区牙根与上颌窦底的关系，对于上颌磨牙的拔除、正畸治疗方案设计、微螺钉种植体支抗植入、牙齿移动的垂直向控制和正畸-正颌联合治疗十分重要[2-3]。有研究表明在7～20岁上颌窦三维径线线性增大，13～17岁增长最快，18～20岁达峰值，21～28岁小幅下降[4]。在国内外报道中，成年人上颌窦与上颌第一、第二磨牙位置关系的文献较多，而6～18岁儿童和青少年较少，本研究对6～35岁人群展开研究，旨在为口腔临床诊断与治疗提供理论依据。

1.1 一般资料

本次研究选择2019年1月—2022年3月在大连医科大学口腔医学院附属口腔医院采集锥形束CT(CBCT)影像资料180例，其中男87例，女93例，年龄6～35岁，分为6～12岁、13～18岁和19～35岁三组，每组各60例(表1)。

表1 180例病例基本信息Tab.1 Basic information of 180 cases

研究对象纳入标准：①患者年龄6～35岁；
②上颌磨牙区无牙列缺失(第三磨牙除外)，牙根发育完整，没有缺失或变形的牙齿，没有牙髓牙周联合病变或根尖阴影；
③被测牙无固定义齿修复；
④CBCT影像可清晰显示磨牙区牙根及牙槽骨与上颌窦底壁，牙根根尖完整；
⑤无明显牙周病。

1.2 研究方法

使用大连医科大学口腔医学院附属口腔医院意大利迈锐CT设备拍摄(型号Hy-perionX9)，设置参数为电压75 kV，电流10 mA，观察范围20 mm×25 mm。

1.2.1 测量项目 本次研究以上颌第一磨牙、第二磨牙为研究对象，分别测量远中颊根、近中颊根、腭根根尖及其牙槽嵴顶至上颌窦底壁的距离见图1。其中牙根根尖未接触上颌窦底壁记为正值，接触上颌窦底壁但未穿出记为0，穿过上颌窦底壁记为负值，测量结果精确到0.01 mm。

1.2.2 上颌第一、第二磨牙牙根与上颌窦底壁关系 根据唐路等[5]的研究，上颌磨牙牙根与上颌窦底壁的水平和垂直位置关系可按照以下类别划分(图2～3)。上颌磨牙牙根与上颌窦底壁关系的水平关系分为3型：A为上颌窦在上颌磨牙牙根根尖水平不能观察到；
B为上颌窦在上颌磨牙牙根根尖至根分叉区域观察到；
C为上颌窦在上颌磨牙牙根根分叉水平观察到。

上颌磨牙牙根与上颌窦底壁关系的垂直关系分为5型：Ⅰ型为3个牙根都没有接触上颌窦底壁；
Ⅱ型为至少有1根牙根的根尖与上颌窦底壁接触，并且没有牙根进入上颌窦；
Ⅲ型为只有上颌磨牙的颊根进入上颌窦内；
Ⅳ型为只有上颌磨牙的腭根进入上颌窦内；
Ⅴ型为上颌磨牙的颊根和腭根都进入上颌窦内。

1.3 统计学分析

2.1 牙根根尖与上颌窦底壁距离分析

2.1.1 牙根根尖至上颌窦底壁距离测量结果 上颌第一、第二磨牙远颊根、近颊根、腭根根尖至上颌窦底壁距离测量结果见表2。三个年龄组中，上颌第一磨牙各牙根根尖至上颌窦底壁的距离均具有统计学差异(P<0.05)。进一步组间分析发现，上颌第一磨牙远颊根与腭根在不同年龄组组间均有显著差异(P<0.05)；
上颌第一磨牙近颊根仅13～18岁组分别与6～12岁组和19～35岁组间对比具有统计学差异(P<0.05)，而6～12岁组与19～35岁比较差异无统计学意义(P>0.05)。

在13～18岁与19～35岁组中，上颌第二磨牙腭根根尖至上颌窦底壁的距离存在显著差异(P<0.05)，但上颌第二磨牙远颊根、近颊根至上颌窦底壁距离差异无统计学意义(P>0.05)。

随年龄增加，上颌第一磨牙各牙根根尖至上颌窦底壁的距离先减小至上颌窦内，后增加至远离上颌窦底(P<0.05)；
上颌第二磨牙远颊根、腭根根尖至上颌窦底壁的距离减小，与年龄呈负相关(P<0.05)。上颌第二磨牙近颊根根尖至上颌窦底壁的距离亦随年龄增加而减小，但相关性无统计学意义。

表2 上颌第一、第二磨牙牙根根尖至上颌窦底壁距离及与年龄的相关性分析Tab.2 Distance between root apices of posterior maxillary teeth and maxillary sinus floor and Spearman correlation analysis of the distance and age

2.1.2 牙根根尖至上颌窦底壁的距离左、右侧对比 在各年龄组中，上颌第一、第二磨牙各牙根根尖至上颌窦底壁距离左、右侧对比，结果显示差异无统计学意义(表3)。

2.1.3 牙根根尖至上颌窦底壁的距离男性、女性对比 各年龄组中，第一磨牙、第二磨牙各牙根根尖至上颌窦底壁的距离男性、女性比较结果见表4。其中19～35岁组中，第一磨牙各牙根及第二磨牙远颊根至上颌窦底壁的距离存在明显性别差异(P<0.05)，而第二磨牙近颊根和腭根差异无统计学意义，第一磨牙各牙根在其他两个年龄组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 牙槽嵴顶与上颌窦底壁距离分析

上颌第一、第二磨牙牙槽嵴顶至上颌窦底壁的距离测量结果见表5。上颌第一磨牙牙槽嵴顶与上颌窦底壁的距离组内差异有统计学意义(P<0.05)。进一步组间分析发现，上颌第一磨牙牙槽嵴顶与上颌窦底壁的距离在不同三个年龄组间两两对比均具有统计学差异(P<0.05)。上颌第二磨牙牙槽嵴顶与上颌窦底壁的距离在13～18岁组和19～35岁组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 上颌第一、第二磨牙各个牙根根尖至上颌窦底壁距离左右两侧对比Tab.3 Distances between the root apex and the maxillary sinus floor on different sides

表4 上颌第一、第二磨牙各个牙根根尖至上颌窦底壁距离的性别对比Tab.4 Distances between the root apex and the maxillary sinus floor in different genders

表5 牙槽嵴顶至上颌窦底壁的距离及与年龄的相关性分析Tab.5 Distance between the alveolar ridge crest and the maxillary sinus floor and Spearman correlation analysis of the distance and age

随年龄增加，上颌第一磨牙、上颌第二磨牙牙槽嵴顶至上颌窦底壁的平均距离逐渐降低(r=-0.394，P<0.05；
r=-0.211，P<0.05)。

牙槽嵴顶至上颌窦底壁的距离测量结果分层分析，上颌第一、第二磨牙牙槽嵴顶至上颌窦底壁的距离左、右侧对比与男性、女性中对比，结果均显示差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 上颌磨牙牙根与上颌窦底壁水平关系

上颌第一、第二磨牙各牙根与上颌窦底壁水平关系见表6。上颌第一磨牙各牙根与上颌窦底壁的A、B与C型关系组内差异有统计学意义(P<0.05)。上颌第一磨牙在6～12岁组，A型关系所占比例最高，达到76.67%；
13～18岁组，B型关系所占比例最高，达到55.83%；
19～35岁组，上颌第一磨牙B型关系所占比例最高，达到49.17%。上颌第二磨牙在13～18岁组和19～35岁组，A型关系所占比例均最高，分别达64.17%和55.83%。

2.4 上颌磨牙牙根与上颌窦底壁垂直关系

上颌第一、第二磨牙各牙根与上颌窦底壁垂直关系见表7。上颌第一磨牙各牙根与上颌窦底壁的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型与Ⅴ型关系组内差异有统计学意义(P<0.05)。各年龄组中，上颌第一磨牙在6～12岁组，Ⅰ型关系所占比例最高，达到51.67%，Ⅳ型关系所占比例最低，为3.33%；
13～18岁组，Ⅴ型关系所占比例最高，达到39.17%，Ⅰ型关系所占比例最低，为7.5%；
19～35岁组，Ⅰ型关系所占比例最高，达到22.5%，Ⅳ型关系所占比例最低，为16.67%。上颌第二磨牙在13～18岁组，上颌第二磨牙Ⅰ型关系所占比例最高，达到40.83%，Ⅳ型关系所占比例最低，为5.83%；
19～35岁组，Ⅱ型关系所占比例最高，达到30.00%，Ⅳ型关系所占比例最低，为5.83%。

表6 上颌磨牙牙根与上颌窦底壁水平关系Tab.6 Horizontal relationship between root of maxillary molars and maxillary sinus floor n(%)

表7 上颌磨牙牙根与上颌窦底壁垂直关系Tab.7 Vertical relationship between root of maxillary molars and maxillary sinus floor n(%)

CBCT作为观察上颌牙列与上颌窦毗邻关系的金标准[6]，其判断上颌后牙牙根突入上颌窦的准确率高于曲面体层片[7-8]。

本研究分析上颌第一、第二磨牙各牙根至上颌窦底壁距离显示，6～12岁组上颌第一磨牙近颊根距离上颌窦底壁平均距离最短，为(1.21±3.09)mm，这与其他研究结果均不一致，可能是由于该年龄段内未计入第二磨牙相关数据导致；
13～18岁组上颌第二磨牙近颊根距离上颌窦底壁平均距离最短，为(0.36±2.37)mm，这与唐路等[5]对20～69岁组、陈昳青等[9]对20～55岁组、张云鹏等[10]对18～67岁组、蓝鹏等[11]对20～22岁组和Pei等[12]对18～60岁组的研究结果相一致；
19～35岁组上颌第一磨牙腭根距离上颌窦底壁平均距离最短，为(0.41±2.73)mm，这与张智勇等[13]对19～55岁组的研究结果相一致，但也有腾跃辉等[14]对20～45岁组的研究认为上颌第一磨牙远颊根距离上颌窦底壁平均距离最短，这可能与测量方法和病例的选择不同有关。19～35岁组，右上颌第一磨牙腭根距离上颌窦底壁平均距离最短，为(0.08±2.73)mm，这与张旭等[15]对18～60岁组的研究认为右上第二磨牙近中颊跟距离上颌窦底壁平均距离最短的研究结果不同，这可能与病例选择的年龄范围不同有关。随年龄增加，上颌第一磨牙各牙根根尖至上颌窦底壁的距离先减小至上颌窦内，后增加至远离上颌窦底；
上颌第二磨牙远颊根、腭根根尖至上颌窦底壁的距离减小，与年龄呈负相关，这可能与上颌窦气化有关。研究表明上颌窦上下径长度7～17岁增加，18～28岁小幅下降，29～35岁小幅增加[4]。各年龄组中，上颌第一、第二磨牙各牙根根尖至上颌窦底壁距离左右两侧对比无统计学意义(P>0.05)，这与Pei等[12]的研究结果相一致，19～35岁组中，第一磨牙各牙根及第二磨牙远颊根至上颌窦底壁的距离存在明显性别差异(P<0.05)，这与Pei等[12]的研究结果不同，这可能与样本量、样本种族等因素有关。

在6～35岁内，随着年龄增长，上颌第一、第二磨牙牙槽嵴顶至上颌窦底壁的平均距离逐渐降低(r=-0.315，P<0.05)，这与其他研究结果相一致[5]。6～12岁牙槽骨由于受到替牙期恒磨牙萌发的刺激而生长，导致高度高于13～18岁组，这与其他研究结果相一致[16]。13～18岁随着年龄增长上颌第一磨牙牙槽嵴顶至上颌窦底壁的距离逐渐降低，这可能是由于牙槽骨正处于修复期，同时上颌窦气化导致[4，16]。在常规口腔种植手术中所需牙槽嵴顶至上颌窦底壁距离为10 mm，而本研究中19～35岁组上颌第一磨牙和第二磨牙牙槽嵴顶至上颌窦底壁的平均距离分别为(8.68±2.75)mm和(9.03±3.78)mm，并且有研究表明大部分上颌窦最低点位于第一磨牙[17]，提示术前进行CBCT分析判断是否需要行上颌窦底提升术等，同时也可为正畸治疗的种植体支抗植入位置提供指导。

上颌磨牙牙根与上颌窦底壁水平向研究显示，13～18岁组、19～35岁组上颌窦在上颌第一磨牙根尖至根分叉区域容易观察到，这与唐路等[5]对20～69岁组的研究相一致。垂直向研究显示，6～12岁组与19～35岁组的上颌第一磨牙、13～18岁组的上颌第二磨牙三个牙根都不与上颌窦下壁接触的情况最为常见，这与唐路等[5]对20～69岁组、陈昳青等[9]对20～55岁组与张智勇等[13]对19～55岁组的研究结果相一致。在6～35岁组，上颌第一磨牙的三个牙根中，腭根进入上颌窦的情况最常见，上颌第二磨牙三个牙根中，近颊根进入上颌窦最常见，这与陈昳青等[9]对20～55岁组与张智勇等[13]对19～55岁组的研究结果相一致。本研究的分型中，认为Ⅰ型为临床治疗中相对安全的分型，Ⅱ型较危险、Ⅲ型和Ⅳ型为危险，Ⅴ型最危险。Ⅴ型发生率最高的为13～18岁组上颌第一磨牙(39.17%)，临床治疗时应特别注意该类型牙根与上颌窦关系，降低上颌窦感染，引发上颌窦炎的风险[18]。上颌窦底壁为一层薄的皮质骨，牙根突入上颌窦会影响牙齿移动的方向，导致牙根吸收和牙齿倾斜移动[19]。有研究表明，正畸治疗时对牙根与上颌窦底壁接触或牙根突入上颌窦内的牙齿使用轻柔且持续的正畸力，可以使牙齿发生近中倾斜移动，牙根吸收以轻中度为主[20-22]，同时在牙根移动过程中使上颌窦壁内发生骨改建以调整牙合关系及改善面型[1，23]。即使无临床症状，人群中上颌磨牙牙根突入上颌窦内的比率也不容忽视[13]。

综上所述，上颌第一、第二磨牙与上颌窦底壁联系密切，本次调查丰富了6～18岁年龄组数据，以期为正畸矫治、口腔种植手术、根管治疗及拔牙术提供理论依据。建议临床早期应用CBCT对上颌后区解剖位置关系进行充分分析，以便后续临床治疗顺利完成。