早期痛风能谱CT表现与中医证型相关性研究＊

李高峰 黄耀华 王嬴瑄

广州中医药大学第一附属医院影像科(广东 广州 510405)

早期痛风是指无症状高尿酸血症期及高尿酸血症进展而来的以急性关节炎的发作为突出症状、尚未形成明显痛风结节及骨质破坏的阶段[1]。该阶段患者往往临床症状明显，但常规X 线及普通CT检查常无明显异常改变，临床诊断往往仅依靠临床症状及实验室检查血尿酸水平综合判断，缺乏影像学支持。近年来，中医药在痛风患者治疗过程中应用日趋广泛，疗效显著。而辨证是中医诊治的前提和基础，但目有关痛风的证型辨识及其发病特点尚缺乏统一共识，存在一定难度。本研究旨在从中医证型与能谱CT尿酸盐结晶定量指标的角度探讨早期痛风患者能谱CT特点与中医证型的关系，以期进一步认识早期痛风的病机和本质，便于临床精准辨证施治。

1.1 一般资料收集我院2017年6月至2020年1月在我院就诊的早期痛风患者80例，临床主要症状为急性发作性四肢关节疼痛，病程1个月至2年不等，进行中医辨证分型及能谱CT检查。所有患者均已行普通x线检查未发现明显痛风石或骨质破坏。痛风诊断标准采用美国风湿病学会制订的痛风性关节炎诊断标准[2]。早期痛风的标准：我们把病程在5年内，无症状高尿酸血症期或急性关节炎期，尚未形成可触及的痛风结节而仅表现为关节周围尿酸盐结晶沉积、普通X线或CT检查无异常发现，关节无变形的阶段称为早期痛风。中医辨证诊断标准: 采用国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]。

纳入标准：符合以上诊断及辨证标准；
18～65岁门诊及住院早期痛风患者；
知情同意，并经医院伦理委员会批准。排除标准 妊娠或哺乳期妇女；
已有明显骨质破坏的中晚期痛风患者；
类风湿性关节炎、化脓性关节炎和创伤性关节炎等其他骨关节损害的患者；
有其他高危疾病、难以配合或因其他原因研究者认为不宜纳入者。

1.2 研究方法

1.2.1 中医辩证分型 由2名临床风湿科主治以上级别医师根据患者的症状、体征、舌脉象等进行辨证分型，经讨论达成一致。采用国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]，分为四型：湿热蕴结型证见关节红肿热痛、拒按,灼热,伴发热口渴,心烦不安,溲黄，舌红,苔黄腻,脉滑数；
瘀热阻滞型证见关节红肿刺痛,肿胀变形,屈伸不利,色紫暗,按之稍硬,舌质紫黯或见瘀斑,苔薄黄,脉细涩沉弦；
痰浊阻滞型证见关节肿胀漫肿,酸麻疼痛,或见块瘰，伴有目眩面浮,胸院痞闷，舌胖质黯,苔白腻,脉缓或弦滑；
肝肾阴虚型证见关节痛如被杖,昼轻夜重,肌肤麻木,步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干，舌红少苔,脉弦细或细数。

1.2.2 能谱CT检查及图像分析 采用GE宝石能谱 CT(Discovery CT750HD)GSI模式扫描。管电压(70kVp/140kVp)，螺距0.984∶1，探测器准直64×0.625mm，层厚2mm，重建层厚为1.25mm。图像数据传至GEAW4.6工作站，采用GSI Viewer软件处理，从物质分离图像获得多方位、多角度尿酸基(钙)图、钙基(尿酸)图，分析其能谱曲线，确认标识尿酸盐结晶，对其进行伪彩标记，统计其数量并测量大小，以VR重建图像显示其位置及分布(如图1)。所有图像均由两位高年资放射科医生共同阅片并达成一致意见。

图1 宝石能谱CTVR重建图，显示痰淤阻滞型患者右手(图1A)及湿热蕴结型患者左手(图1B)掌指关节尿酸盐结晶沉积情况。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计数资料用n(%)表示，组间比较采用卡方(χ2)检验，事后两两比较采用痰浊阻滞onferroni法校正显著性水平成对比较；
检验水准(α)为0.05。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 一般结果男54 例，女26 例；
年龄19～65岁，中位年龄48岁。湿热蕴结44(占55%)，肝肾阴虚型7(占8.75%)，痰浊阻滞型18，瘀热阻滞型11。关节部位：80例患者共96个关节，跖趾关节24、踝关节25、跖跗关节16、膝关节11、腕关节7、掌指关节7、髋关节6。具体分布见表1。尿酸盐结晶沉积情况：共检出227枚尿酸盐结晶，大小0.3～1.6cm，平均直径0.6cm。

表1 80例患者共96个关节证型与各关节分布情况

2.2 不同证型累及不同关节组别的比较将跖趾关节、跖跗关节、掌指关节归为手足小关节组别，其它部位归为其它大关节组别。湿热蕴结型手足小关节发生率高于痰浊阻滞型，而痰浊阻滞型大关节发生率则要高于湿热蕴结型，其差异有统计学意义(P＜0.05)。其余各证型两两比较差异均没有统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 不同证型尿酸结晶沉积分布比较痰浊阻滞型尿酸盐结晶数量较其它型最多，湿热蕴结型手足小关节结晶数高于痰浊阻滞型，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同证型尿酸结晶沉积分布比较

2.4 不同证型尿酸结晶大小比较将尿酸盐结晶大小分为≥0.6cm和＜0.6cm两组，痰浊阻滞亚型≥0.6cm组发生率高于湿热蕴结、瘀热阻滞、肝肾阴虚亚型，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 各证型尿酸盐结晶大小比较

痛风是由于嘌呤代谢紊乱,导致尿酸盐在骨关节组织沉积的疾病，占全身关节炎的3%～5%[4]。其最显著的特点是单钠尿酸盐结晶沉积，实验室检查血尿酸盐浓度升高(＞6.8mg/dl)，伴有剧烈的撕裂样疼痛、痛风结节、上皮肉芽肿等[5]。其临床表现为高尿酸血症、尿酸盐沉积、痛风石形成导致的骨关节炎和软组织损伤，可急性或反复发作，重可致残，亦可累及肾脏等深部脏器。随着人们生活水平的提高和饮食结构改变，其发病率逐年升高[6]，好发于40 岁以上的男性及绝经后女性[7]，男性多于女性，近年来其发病率日趋年轻化[8]。早期患者往往仅为结晶盐在组织沉积，病情进展可导致骨质破坏，引起骨关节不可逆损伤。故而早期诊断治疗颇为重要。祖国医学中，“痛风”病名首见于元代朱丹溪《格致余论》。本病属于中医“痹证”，历节风、白虎病均属于其范畴，其病因分内外，病证有虚实。国家中医药管理局编印的《中医疾诊疗标准》将其分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型和肝肾阴虚型4 型。早期痛风患者往往仅为少量结晶盐在组织沉积，尚无明显骨质破坏损伤，此时准确辨证施治可取得良好疗效，但其辨证往往因缺乏共识而存在一定差异。且此阶段又因尚无明显钙化的痛风石形成，常规X线及CT检查常为阴性。即对于此类早期痛风患者，无论是中医的辨证抑或是影像学确诊都存在一定的困难。本研究利用宝石能谱CT实能进行物质分离及浓度成像的能谱成像[9-10]，获得尿酸基/钙基图像，结合独特的能谱曲线，可发现早期痛风患者受累关节的尿酸盐结晶，对其进行定量分析，并对于不同证型做相关性比对研究。研究结果发现，早期痛风患者中，以湿热蕴结型最多(占55%)，肝肾阴虚型最少(占8.75%)。男性多见，或与雄激素可促进炎症进展有关。湿热蕴结型发病部位又以手足小关节为多，发生率高于痰浊阻滞型。蒋雪峰认为，痛风为本虚标实之证，急性期多以湿热为主，日久则考虑浊毒瘀[11]。张天星等也认为湿热痹阻中焦，导致热毒蕴结、痹阻经络是痛风的主要病因[12]。湿热蕴结证多见于痛风急性期，过食肥甘厚味，致湿热内蕴，伤及脾胃运化，以致肾虚气化失司，聚湿生痰，又因湿热痰瘀及浊毒闭阻经脉，流注关节成疾。《黄帝内经》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[13]。湿重黏滞，阻滞经络，致气血运行不畅，加之手足小关节末梢血管细小，血流缓慢，故而以手足小关节更多见。本研究还发现，痰浊阻滞型尿酸盐结晶数量较其它型多，且≥0.6cm组别发生率亦明显高于其它证型，说明痰浊阻滞型更易形成尿酸盐结晶、且结晶盐较大。可能系痰淤痹阻证患者的病程相对长于其他证型，因湿浊蕴结，炼液生痰，以致痰淤凝滞，且痰淤水湿互结，阻滞经络关节，不通则痛，终致痰瘀浊毒附骨，尿酸盐结晶沉积。

综上所述，本研究表明，早期痛风患者不同证型发病率、累及关节、尿酸盐沉积数量及大小存在差异型性。临床以湿热蕴结型最多，肝肾阴虚型最少，湿热蕴结型发病部位又以手足小关节为多，发生率高于痰浊阻滞型。痰浊阻滞型更易形成尿酸盐结晶、且结晶盐相对较大。宝石能谱CT可较好地诊断早期痛风患者，并为临床辨证提供客观依据和辅助参考。本研究因入组患者均为早期痛风患者且已行常规X线或普通CT无明显阳性发现者，样本量偏少，存在一定局限性，需要进一步扩大样本量研究，进一步探寻影像学诊断与中医辨证施治的关系，促进中医药对早期痛风的诊治，造福患者。