孕晚期首诊急性早幼粒细胞白血病患者并发维甲酸综合征成功分娩1例的护理

张莉莉，张 焱，陈建红，金爱云

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310012

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是以异常早幼粒细胞增生为主的一种特殊类型的急性髓系白血病[1]。APL临床表现凶险，以出血和栓塞为主，是致死率最高的急性髓系白血病之一，早期病死率(从确诊到诱导治疗过程中30 d内死亡)高达17.3%[2]。随着全反式维甲酸(all-trans-retinoic acid，ATRA)的运用，APL患者化疗的完全缓解率高达90%～95%[3]。ATRA的作用是与白血病细胞上的维甲酸受体结合，诱导早幼粒细胞向正常细胞分化。然而，外周血白细胞迅速增长会导致大量的白细胞滞留和小血管栓塞，从而诱发维甲酸综合征，其发生率为41%，病死率高达3%～6%[4]。孕晚期首诊APL患者并发维甲酸综合征案例临床极为罕见。2021年4月，浙江大学医学院附属第一医院产科收治1例孕晚期首诊APL并发维甲酸综合征患者，经治疗与护理，患者成功分娩，母婴平安出院。现报告如下。

患者，女，34岁，初中文化。因“孕3产0孕34周+2，体外受精-胚胎移植术后，APL，胸痛气急7 h”收治产科。患者末次月经为2020年8月4日，因备孕失败，于2020年8月24日外院行体外受精-胚胎移植术，移植囊胚2枚，成活1枚，当地医院B超检查显示：宫内早孕。正规产检无特殊情况。自诉妊娠6个月时产检发现血小板减少，无明显不适，未予重视。发现血小板减少以来，每周产检监测血小板，血小板持续性减少。2021年3月28日，外院行骨髓穿刺提示：急性髓细胞白血病M3型。当日血常规：白细胞计数 2.2×109/L，中性粒细胞分类55.1%，血红蛋白 90 g/L，血小板计数 50×109/L。凝血功能+D-二聚体：凝血酶原时间11.9 s，纤维蛋白原1.29 g/L，凝血酶时间19.1 s，D-二聚体6 597 ng/mL。2021年3月29日，患者入住浙江大学医学院附属第一医院血液科，予维甲酸20 mg 2次/d口服治疗，辅以补充纤维蛋白原、输注血浆等对症支持治疗。4月1日晨，患者突发胸前区疼痛、胸闷气急伴心悸，自诉胎动较前频繁，医嘱予地塞米松静脉注射、头孢呋辛钠口服后转入产科。体温36.7℃，脉搏122次/min,血压94/61 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胎心160次/min；
急诊胎儿生长B超提示无特殊情况。考虑维甲酸综合征，继续予地塞米松5 mg 1次/d静脉注射、维甲酸20 mg 2次/d口服、头孢呋辛钠500 mg 2次/d口服、纤维蛋白原2.0 g 1次/d静脉滴注治疗。4月2日，患者自诉胸闷气急明显，血液科医生会诊后，予维甲酸减半口服，地塞米松10 mg 2次/d静脉注射后明显好转。4月5日实验室检查提示:D-二聚体33 970 ng/mL，血红蛋白73 g/L，纤维蛋白原0.75 g/L，血小板57×109/L。于当天(孕34周+4)行急诊剖宫产术，新生儿因早产入住儿科。产妇术后第4天子宫收缩好，恶露少于月经量，遵医嘱回奶，转血液科进一步治疗，4月11日母婴平安出院。

2.1 围产期心理支持与专科指导

本例患者初中文化，严重缺乏对APL和维甲酸综合征相关知识的了解，妊娠期用药和胎儿安全问题是患者焦虑的焦点。APL患者由于正常的造血功能受到抑制，贫血、血小板减少、出血、感染、弥散性血管内凝血等是病理妊娠的危险因素，胎盘早剥、胎儿生长受限、早产、死产、产后出血等均高于同期正常的孕产妇[5]。胎动自我监测是简单有效评估胎儿宫内健康的方法。指导患者左侧卧位计数胎动，2 h内准确计数达到10次即为满意的胎动。如胎动计数2 h内<10次或减少50%提示胎儿低氧的可能。产科医生、病区责任护士、儿科医生、血液科医生、病区心理咨询师分别与患者一对一沟通交流。由于该患者处于妊娠期，对其采用ATRA单一诱导治疗，妊娠3个月后的用药对胎儿相对安全。患者接受好，积极配合医务人员的各项操作，住院期间自我计数胎动，3次/d，胎动均正常，患者依从性好。

2.2 循证模式下维甲酸综合征的护理

2.2.1胸腔积液的体位管理

细胞的正常分化周期为原始细胞-早幼粒细胞-中幼粒细胞-晚幼粒细胞-凋亡，APL是由于细胞分化停滞在早幼粒细胞阶段，ATRA的作用是诱导细胞分化，诱导的过程中可能会出现维甲酸综合征，临床表现为不明原因的发热、呼吸困难、胸腔积液、低血压、心力衰竭、急性肾衰竭等[6]。本例患者维甲酸综合征发生于维甲酸诱导治疗第4天，半卧位下胸闷气急加重，胸膜及胸水B超提示左侧大量胸腔积液。有研究[7]表明，单侧胸腔积液患者采取的体位要根据不同的胸腔积液量选择，单侧中少量胸腔积液的患者，应指导其采取健侧卧位，以有效提高患者的血氧饱和度，改善呼吸功能，减轻并发症，提高舒适度；
大量胸腔积液患者取患侧卧位，因为当大量胸腔积液的患者取健侧卧位时，积液因重力的影响使患侧肺受压，同时纵隔移位致使健侧肺受压而不能发挥最大的气体交换功能，导致通气减少，同时影响心血管循环系统，通气/血流比值严重失调至血氧饱和度下降。本例患者左侧大量胸腔积液，治疗期间选择左侧卧位，3 L/min低流量双鼻导管吸氧下，血氧饱和度均在96%～99%。

2.2.2全身大量瘀血瘀斑的护理

本例患者全身散在瘀血瘀斑明显，部分瘀斑直径>1 cm，均为重度瘀斑，血液中的红细胞、白细胞以及血小板均减少，住院期间血小板维持在(50～90)×109/L，皮肤穿刺处出血，血肿明显，这不仅增加患者痛苦，也增加了再次穿刺的难度。研究[8]表明，皮下注射和静脉采血后先用无菌创口贴保护穿刺点，再用橡皮加弹力绷带进行加压固定，止血效果较好。当患者血小板计数在(20～50)×109/L时，橡皮加压固定 1 h后撤掉；
当血小板计数在(10～20)×109/L时，橡皮加压固定2 h后撤掉；
当血小板计数<10×109/L时，橡皮加压固定3 h后撤掉，橡皮加压固定后均不需要再用手按压穿刺部位。本例患者对于新穿刺的部位通过穿刺点橡皮加压固定有效按压后，取得良好的效果，住院期间新穿刺的部位穿刺点瘀斑直径均<0.5 cm。

2.3 产后特殊的观察与应急预案

2.3.1产后预防性子宫按摩

预防性子宫按摩指的是预防性使用宫缩剂之后，不推荐常规的子宫按摩来预防产后出血，但医务人员需要常规触摸宫底，了解子宫收缩情况[9]。对于APL患者，产后推荐预防性子宫按摩。有高危因素者，产后4 h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并及时排空膀胱[9]。本例患者产后采用预防性子宫按摩，观察生命体征、宫底、阴道流血、膀胱充盈度等，积极听取患者主诉，观察4 h，每15 min记录一次，共记录16次，4 h后每小时记录一次。该患者产后子宫收缩好，阴道流血少于月经量。

2.3.2产科止血复苏及大量输血的应急预案

产后出血占据我国孕产妇死亡原因的首位，高达34%，高于世界平均水平的25%[9]。以科主任和护士长为主导建立产科止血复苏及大量输血的应急预案，当患者产后出血>1 000 mL时立即启动。医生拨打院内急救电话，急救小组成员5 min内迅速奔赴急救现场，急救小组成员包括产科医生和护士、血液科医生、麻醉师、手术室护士。输血科立即备血，血液科医生评估原发疾病并下达医嘱，产科医生和护士执行产科止血复苏及大量输血方案。目前国内外尚无统一的产科大量输血方案，常用的推荐方案建议红细胞∶血浆∶血小板以1∶1∶1的比例输注。本例患者产后子宫收缩好，术后血红蛋白维持在89～99 g/L，产后出血450 mL，未启动该应急预案。

APL早期的病死率极高，孕晚期APL并发维甲酸综合征是母婴死亡的重要原因。护理的关键在于围产期心理支持与专科指导；
循证模式下维甲酸综合征的护理，包括体位管理和全身大量瘀血瘀斑的护理;做好产后特殊的观察与应急预案，包括产后预防性子宫按摩和产科止血复苏及大量输血的应急预案，保障母婴安全。