参芪地黄汤联合降压药物治疗2型糖尿病肾病气阴两虚证的疗效及对炎症因子水平的影响

赵 杰，温伟波△，钱 锐，谢雪华，张 芸，宋 云

(1.云南省中医医院，云南 昆明 650021；
2.安宁市中医医院，云南 昆明 650300)

糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，逐渐成为慢性肾脏疾病进展为终末期肾病的重要因素[1]。2型糖尿病肾病患者可引起交感及副交感神经功能紊乱，肾小球灌注增加、滤过压增大，进而表现出蛋白尿、心率加快及心律失常[2]。ACEI/ARB类降压药为目前临床上治疗2型糖尿病肾病的常用药物，可在一定程度上抑制蛋白尿的产生，保护肾脏从而延缓疾病的进展。然而，单纯的ACEI/ARB类降压药对2型糖尿病肾病的疗效有限，且长期服用易出现不良反应[3]。中医药防治并延缓2型糖尿病肾病进程已取得一定的成果，在调整患者实验室理化指标的同时还可改善其自身症状，为患者提供更多有效的治疗途径。近年来，越来越多的临床研究报道称，中药联合降压药物在缓解2型糖尿病肾病进展，改善肾功能方面较单纯降压药物具有明显优势，无明显毒副作用，为治疗2型糖尿病肾病提供了新的思路。

本文运用参芪地黄汤联合降压药治疗气阴两虚型2型糖尿病肾病，并与单纯降压药物治疗进行对比，探讨该疗法治疗气阴两虚型2型糖尿病肾病的可行性，为中西医结合治疗2型糖尿病肾病提供新思路。现报道如下。

1.1 一般资料 本研究病例来源于2020年1月1日—2021年1月1日就诊于云南省中医医院内分泌科住院病房的气阴两虚型2型糖尿病肾病患者80例，将患者随机分为治疗组和对照组，对照组40例，治疗组40例，共有15例脱落，余下65名受试者均按照试验方案完成观察疗程，受试者的糖尿病病程、糖化血红蛋白比较、高血压病程、性别分布、年龄构成，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 治疗组、对照组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 (1)2型糖尿病西医诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)[4]，符合1999年WHO糖尿病诊断标准。(2)2型糖尿病肾病诊断标准：参照《中国糖尿病肾病防治临床指南(2019年版)》诊断及分级标准。(3)2型糖尿病肾病气阴两虚证的诊断标准：参照2016年科学出版社出版的《糖尿病中医药临床循证实践指南(2016版)》、2010年版《糖尿病肾病中医防治指南》和2002年中国医药科技出版社出版《中药新药临床研究指导原则》拟定。气阴两虚证诊断标准：主症(口干舌燥、神疲乏力)；
次症(腰酸腿软、少气懒言、手足心热、夜尿频或尿浊)。符合主症2个、次症1个，即可诊断。

1.3 纳入标准 (1)符合西医诊断标准和中医证型诊断标准的2型糖尿病患者，且2型糖尿病肾病为G2～G3a期。(2)糖化血糖蛋白≤8.0%，老年患者可放宽至8.5 %，患者空腹血糖<8.0 mol/L，并血糖维持此状态时间2周以上。(3)血压控制在140/90 mmHg以下且舒张压≥70 mmHg(规律降压药物治疗)，保持稳定2周以上。(4)年龄18～75岁。(5)患者已知情，同意参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)伴有严重心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤者。(2)排除1型糖尿病和其他类型糖尿病患者。(3)治疗过程中出现急危重症。(4)不能按规定使用药物或不能接受配合饮食、运动控制者。符合上述任意一条即不予入组本试验。(5)过敏体质或对多种中药有过敏史者。

1.5 中止和剔除标准 (1)出现严重不良反应或不良事件的患者。(2)患者依从性差，影响疗效判断和安全性判断的。(3)患者病情变化，不适宜或不愿继续接受治疗的。

1.6 方法

1.6.1 治疗周期 经过筛选的2组患者，治疗周期均为8周，先清洗2周，清洗期结束后具体给药。

1.6.2 治疗方法

1.6.2.1 对照组 (1)生活方式干预、糖尿病教育。(2)优质低蛋白糖尿病饮食：每天摄入总热量维持或接近理想体重，蛋白质摄入约为0.8 g/kg/d，盐摄入3～6 g/d，均衡饮食。(3)控制血糖：根据个体血糖调整降糖方案，使血糖控制平稳，并保持2周以上。(4)控制血压：单用ACEI/ARB药物或联合其他类型降压药使用，血压的目标值≤130/80 mmHg。5)调整脂代谢紊乱：血脂控制目标：TC<4.5 mmol/L；
TG<1.7 mmol/L；
LDL-C合并动脉粥样硬化者<1.8 mmol/L；
未合并动脉粥样硬化者<2.6 mmol/L。

1.6.2.2 治疗组 对照组基础加用参芪地黄汤，具体方药为：太子参20 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，生黄芪30 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，丹皮15 g，益智仁15 g，大黄10 g，白术15 g。以上药物由云南省中医医院药剂室提供，统一于云南省中医医院药剂室煎煮，每日1剂，早晚分服200 mL。

1.7 观察指标 (1)临床疗效。(2)2组治疗前后血糖、血压、Cr、BuN、血清炎症因子水平比较。

1.8 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》。

2.1 2组治疗前后空腹血糖和血压比较 治疗前2组空腹血糖、收缩压和舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗8周后2组血糖和血压值与治疗前比较，维持相对稳定，差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗后组间比较，对照组和治疗组血糖、血压也保持一致，差异无统计学意义(P>0.05)，提示治疗期间2组血糖血压保持稳定。见表2。

表2 2组治疗前后血糖、血压比较

2.2 2组治疗前后血Cr和BUN比较 治疗前2组Cr和BUN比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后，2组Cr和BUN治疗后与治疗前比较明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；
治疗后2组间比较，治疗组Cr和BUN改善情况优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后Cr、BUN比较

2.3 2组中医证候量表积分及疗效比较 治疗前2组中医证候量表积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗8周后，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组中医证候量表积分较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组未见明显改变(P>0.05)；
治疗后，治疗组总有效率为88.24%，对照组总有效率为38.71%，经统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组能更好改善中医症状。见表4、表5。

表4 2组治疗前后中医证候量表积分比较分)

表5 2组临床疗效比较 n(%)

2.4 2组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前2组TNF-α、IL-6和CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后，2组TNF-α、IL-6和CRP治疗后与治疗前比较明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；
治疗后2组间比较，治疗组TNF-α、IL-6和CRP改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后血清TNF-α、IL-6和CRP比较

现代中医将2型糖尿病肾病归为消渴病肾病范畴，古代医家对消渴病的研究记载颇丰，而作为消渴病主要并发症之一的2型糖尿病肾病，在古籍文献中未见明确病名记载，主要依靠2型糖尿病肾病常见症状如“尿浊、水肿、乏力”等症状描述形成“尿浊水肿”、“虚劳”、“肾消病”等病名[5]。现代医家根据该病的临床表现及对病因病机的认识而形成不同的病名，如吕仁和等[6]根据疾病病因病机、临床表现及发生部位，认为“消渴病肾病”比较合理，突出病位及病因，以“治本护肾”为治疗核心。

根据2型糖尿病肾病患者不同的临床表现，可将其分为气阴两虚、脾肾两虚证及肾用失司证[7]。其中气阴两虚证主要为阴虚燥热日久，耗伤津气而成，临床表现包括倦怠乏力、口干舌燥、尿浊等。本研究中选取气阴两虚型2型糖尿病肾病为研究对象。

现代医学研究表明[8]，炎症反应与2型糖尿病肾病的发生发展密切相关，因此本研究通过检测各组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6及CRP水平，评估参芪地黄汤对气阴两虚2型糖尿病肾病患者血清炎症因子水平的影响。

现代研究证实中医药可显著改善“2型糖尿病肾病”患者临床症状，减少蛋白尿的漏出，保护残存肾功能，甚至延缓肾脏疾病的进一步进展。气阴两虚是“2型糖尿病肾病”最主要的证型，气虚日久无力运血而形成血瘀，拟益气养阴兼活血化瘀治疗，即参芪地黄汤。方中太子参肺脾同治、气津双补，生地黄、熟地黄滋阴补肾兼清内热，三药合用共用为君，滋阴清热，气津双补，使滋腻而不碍脾，补而不温燥。黄芪、白术、山药补气健脾，益卫固表，涩精止遗，山茱萸补益肝肾，涩精固脱，上药共为臣药，增强肺脾肾气阴双补之效。泽泻利湿热而泄肾浊，减地黄之滋腻；
茯苓健脾利水渗湿，助山药健运；
丹皮清热凉血，制山萸之温涩；
大黄其药擅于攻伐，性寒而降，故为降中焦土家雍滞之上品，益智仁温脾助阳、固肾摄精诸药合用共为佐药。

本研究结果研究表明，参芪地黄汤联合降压药物治疗脾肾两虚型早期2型糖尿病肾病患者8周后，可降低血Cr、BUN水平，改善中医证候量表评分。且运用参芪地黄汤联合降压药后，患者中医证候评分有效率较单降压药患者显著增高。此外，参芪地黄汤可显著改善2型糖尿病肾病患者血清中炎症因子TNF-α、IL-6及CRP水平这种中西医结合的方法对缓解气阴两虚型2型糖尿病肾病患者临床症状，改善肾功能及炎症因子释放具有明显优势，且未发现明显不良反应，值得推广应用。