微型钛板坚固内固定联合颌间牵引治疗颌骨骨折临床疗效

王有为 李德新 崔宇彤 曲昌缝(通讯作者)

(1大连市中心医院口腔颌面外科,辽宁 大连 116000;2辽宁省沈阳市中国医科大学口腔医学院)

颌骨骨折是口腔颌面部骨折中发病率较高的一种,最高可达70%以上,发生颌骨骨折会导致患者的口腔外形、语言、咀嚼及吞咽等功能障碍,甚至还会影响患者的身心健康及生活质量[1]。颌面损伤主要由直接或间接外力所致,外伤是出现颌骨骨折的主要原因,主要分为击打伤、交通伤、坠落伤、火器伤、还有部分医源性损伤,这些损伤均为外力直接或间接导致。而近几年来社会的发展和进步导致机动车不断普及,在这种情况下交通事故频发,且交通事故中导致颌骨骨折的概率不断提升,逐步使交通事故成为了引起颌骨骨折的主要原因。此外出现在颌面部的肿瘤性病变也会出现颌骨骨折。与其他骨折相比,颌骨骨折不但具有一定临床症状,例如局部疼痛、肿胀、骨断端异常活动及移位等,还具有其他临床特征。目前最好的治疗手段是手术,以往采取不锈钢丝骨内固定术固定时间较长,稳定性较差,延缓患者预后时间。而医疗技术手段的更新与换代使微型钛板进入了医疗手段中,微型钛板具有较好的组织相容性,能够更好地弥补传统不锈钢丝存在的固定弊端。但是单独使用微型钛板也存在一定的限制,所以可以在治疗过程中通过颌间牵引钉治疗提升治疗稳定性。通过手术固定能帮助患者恢复正常颌面结构,临床手术方法和骨折固定材料复杂多样,随着医学技术的发展,其固定材料不断增加和更新,为了寻找更加有效的治疗方法,本文将以收治的颌骨骨折患者展开研究,重点分析微型钛板坚固内固定与颌间牵引治疗的效果及作用。报告如下。

1 一般资料:收集2018年1月-2020年12月来我院就诊的颌骨骨折患者为研究对象展开调查,从中抽选出48例按照入院时间先后顺序划分成2组,观察组24例,男女分别为19例、5例;年龄25-67岁,平均年龄为(46.12±5.77)岁;受伤至手术间隔时间8-29天,平均时间为(18.54±3.52)天;骨折原因:车祸事故11例,坠落摔伤3例,暴力殴打7例,其他3例;骨折部位:上颌骨骨折12例,下颌骨骨折10例,上颌骨合并下颌骨2例。对照组24例,男女分别为18例、6例;年龄24-65岁,平均年龄为(45.29±5.62)岁;受伤至手术间隔时间8-30天,平均时间为(19.04±3.75)天;骨折原因:车祸事故10例,坠落摔伤4例,暴力殴打6例,其他4例;骨折部位:上颌骨骨折10例,下颌骨骨折11例,上颌骨合并下颌骨3例。以上2组资料对比差异无统计学意义,有均衡可比性,P〉0.05。该研究已获得医院伦理委员会批准。(1)纳入标准:①经X线和螺旋CT等检查确诊;②符合手术治疗指征;③患者知情并自愿同意参与;④依从性良好;⑤无以往牙周病史和脑脊液漏。(2)排除标准:①其他口腔疾病;②心脑血管疾病;③重要脏器功能衰竭者;④精神失常及凝血功能障碍;⑤患有血液系统传统性疾病、合并严重感染、颅内创伤及颅内出血患者。

2 方法:2组均接受螺旋CT检查颌骨骨折位置和损伤程度,给予对照组行微型钛板坚固内固定治疗,具体操作如下:采取经鼻插管全麻,叮嘱患者保持仰卧位,根据检查结果和定位选择合适的手术入路做切口,逐层分离皮肤、皮下组织,完全暴露骨折端,清理骨折血块、碎骨,清除干净坏死组织,手法复位骨折并恢复至正常咬合关系,根据骨折情况选择大小合适的微型钛板置入固定位置,简单塑性骨折端,保证钛板与骨面完全贴合,观察面部形态和咬合关系,最后清理创口并缝合伤口[2-3]。观察组接受微型钛板坚固内固定+颌间牵引治疗:在患者经过鼻气管插管实现全身麻醉后,患者需始终保持仰卧位,并铺设手术巾。借助CT引导选择正确的路径进入,避免损伤患者重要解剖结构及血管。在牙根中间或牙根下部选择一点进行牵引钉植入,对植入点进行彻底消毒。在植入牵引钉的时候应保持牵引钉顺时针旋入上下颌骨,保持上下颌骨对应置入牵引钉,借助橡皮圈进行牵引,保持患者正常颌骨咬合关系。随后展开微型钛板治疗,在后视骨折位置取一点,对其切开,逐层分离皮肤,直至皮下组织和骨膜组织下段,随后可以将骨折断端充分展示出来。有效游离碎骨和凝血块,清除骨折断端周围的肉芽组织,从而进行骨折断端复位。选择适合型号的微型钛板,将其充分放置,并垂直于骨折端,保持钛板与骨面完全贴合,借助钛钉对其进行固定,并在结束操作后冲洗切口避免感染,随后逐层缝合。定期调整橡皮圈松紧度,牵引固定维持至正常咬合后行微创钛板坚固内固定术[4-5]。

3 观察指标:(1)评价2组手术治疗效果。优为伤口完全愈合,颌骨恢复至正常解剖结构,左右颌面形态对称,咬合功能佳;良为伤口基本愈合,咀嚼时轻微肿痛,颌骨基本恢复正常,颌面形态对称;差为伤口未完全愈合,颌骨固定不佳,语言、咀嚼功能异常,颌面形态不对称,牙周组织发生改变。(2)记录患者治疗前后的牙周相关指标变化,如软垢指数(DI)、菌斑指数(PI)和牙龈指数(GI)。(3)用简易健康生活量表(SF-36)测评患者的躯体、心理、环境及社会功能,每项指标100分,分值与生活能力成正比。

4 统计学方法:用统计软件SPSS23.0分析处理,以(%)表示计数资料,检验用x2;以s)表示计量资料,行t检验。差异有统计学意义为P〈0.05。

5 结果

5.1 2组手术治疗效果对比:观察组患者术后的治疗优良率为95.83%(23/24),对照组优良率为70.83%(17/24),2组治疗效果比较差异大,其中观察组和对照组优分别为62.50%(15/24)、50.00%(12/24),良分别为33.33%(8/24)、20.83%(5/24),差分别为4.17%(1/24)、29.17%(7/24),对比差异悬殊,结果P〈0.05,x2=5.4000。

5.2 2组牙周相关指标对比:治疗前观察组患者的各项牙周指标,如软垢指数(DI)、菌斑指数(PI)和牙龈指数(GI)分别为0.79±0.13、1.08±0.09、1.12±0.32,对照组分别为0.83±0.12、0.96±0.08、1.21±0.31,治疗前组间差异不大;而治疗后观察组和对照组患者的DI分别为1.79±0.28、2.25±0.44,PI分别为1.37±0.31、2.21±0.55,GI分别为1.71±0.38、2.21±0.62,治疗后的各指标对比差异显著,P〈0.05(t=8.6419、8.7683、6.3327)。

5.3 2组SF-36评分比较:观察组患者治疗后的躯体评分为(91.58±6.35)分、心理评分为(92.04±6.72)分、环境评分为(90.96±6.33)分及社会功能评分为(90.79±6.27)分,均显著高于对照组评分的(83.29±5.44)分、(82.92±5.35)分、(82.42±5.52)分、(82.75±5.66)分,对比差异有统计学意义,P〈0.05(t=4.8487、5.2072、4.9872、4.6572)。

颌骨骨折主要是由交通事故、摔伤及斗殴等暴力原因引起的外伤骨折,具体包括:上下颌骨、颧骨、颧弓骨折,由于颌骨位置的特殊性和解剖结构的复杂性,发生骨折后对患者颌面外形、语言、咀嚼等功能造成极大危害,甚至影响其身心健康发育。临床针对颌骨骨折的治疗以复位骨折并恢复正常的颌骨结构为主,最终目的是改善面部形态,提高患者的咀嚼、语言功能。颌骨骨折后患者出现的骨折端移位与骨折类型,撞击方向和肌肉牵拉有着直接关系。若上颌骨发生骨折,那么这时骨折段经常会因为重力原因而出现下垂移位,若撞击方向为由前至后,那么骨折段会向后,导致患者面部中心凹陷,若是由下向上的撞击,则会出现嵌顿性骨折。下颌骨骨折段移位是因为肌肉牵拉导致,在颏孔部骨折后,患者前骨折段会因为降颌肌肉群的牵拉逐渐向下位移,后骨折段会因为升颌肌群牵拉向上移位。

临床中对于颌骨骨折患者的治疗主要以恢复颌骨功能为主,保持其正常生理结构、咀嚼功能、面部结构等多种目的。目前由于颌骨解剖结构较多,因此这也导致患者口腔反应、咀嚼功能和面部美观均受到影响。颌骨部位毛细血管较为密集,因此在骨折早期获得较好的复位与固定能够改善患者预后效果,加速患者恢复。当前大部分颌骨骨折患者主要接受微型钛板坚固内固定方式进行治疗,有效取代了传统治疗中牙弓夹板颌面牵引不锈钢固定方式,微型钛板坚固内固定治疗主要采取钛材料治疗,这一材料与人体软组织相容性较好,同时钛材料还具有较好的耐腐蚀性,可以在患者体内长期保存,因此患者在置入钛板后无需接受2次手术,这也可以在一定程度上降低患者出现异常反应和心理应激反应。因为颌骨生理解剖结构较为特殊,因此在骨折后,患者经常会出现感觉异常,局部麻木肿胀和剧烈疼痛,并逐渐发展为影响患者呼吸和吞咽,严重影响患者正常生活。所以,对于颌骨骨折患者需要以恢复其正常生理功能为优先。对于颌骨骨折的治疗方式较多,传统牙弓夹板治疗方式属于之前的常见治疗方式,临床效果一般,但由于这种治疗方式价格易于接受,导致其被广泛使用,但牙弓夹板自身效果并不佳。在使用牙弓夹板的时候手术时间和麻醉时间较长,患者在后续长时间佩戴的时候会出现结扎丝松动,还会出现牙弓夹板松动的情况,无法与牙面紧密贴合,直接影响了实际治疗效果。还会改变牵引方向对患者恢复产生阻碍。从而降低结扎丝的稳定性和牵引效果,若为了更好地保持结扎丝稳定性,则需要不断收紧结扎丝,这时会导致牙齿松动,促使结扎丝进入牙龈沟内,出现牙周损伤。患者在长时间佩戴结扎丝的过程中会使食物残渣进入牙弓夹板内,结扎丝不断损伤口腔黏膜,增加了感染风险,降低佩戴舒适度。颌骨骨折患者接受牙弓夹板需要患者牙齿完整且没有松动,无严重牙周类疾病。若患者存在张口受限,深覆合及牙列拥挤等症状则无法使用牙弓夹板方式。颌骨位置特殊,血运丰富,对手术方法和要求高,既往颌骨骨折多以不锈钢丝固定,此术式虽有促进骨折愈合效果,但是长期固定治疗会影响患者的进食,而且长期固定会造成口腔卫生变差。钛板的出现使其广泛应用到了颌面外科中,使用微型钛板坚固内固定术与传统牙弓夹板相比更为优质,受到了许多颌面外科医师的重视。随着医学技术和材料的进步和研发,现阶段常用微型钛板内固定,此手术所用材料的生物相容性好,能弥补不锈钢丝的缺点,耐腐蚀效果好,坚固且易塑性,抗压、抗弯性能强,可长期保留在体内,不会影响其口腔功能,而且对口颌面功能恢复具有积极作用[6]。但是此术式的缺点是固定性差,为了提高其稳定性,必须联合颌间牵引固定治疗,颌间牵引是利用牵引钉为骨折端提供稳定支持力,能防止术后骨折端发生移动,并且牵引钉小,不会对牙周组织造成损伤[7]。牵引钉的出现解决了此前对患者牙周产生损伤的现象,牵引钉在颌面手术中能够有效分布在患者上下颌骨上,与钛板相结合,在牵引过程中牵引钉的牵引力能够均匀分布在上下颌骨之间的骨折线两端,保证受力均匀,符合颌骨生物学原理,能减轻颞下颌关节的损伤。同时,接受颌间牵引术的患者其出现感染的概率较小,口腔卫生更佳,没有张口受限等其他副作用。对于一些存在牙周病和牙齿缺失的患者来说更为适合。此外,在进行牵引钉操作的时候,因为操作时间较短,能够提升治疗效率,在后期拆除的时候也更为简便,无需进行再次麻醉,降低了对于患者的伤害。若患者口腔内部长期存在牵引钉的时候,牵引钉稳定性要显著优于单独使用微型钛板坚固内固定术及牙弓夹板,而接受微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术缺点也较为明显,对于一些粉碎性骨折来说,微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术并没有较好的治疗效果,只能增加牵引钉数量,这也提升了患者的心理压力和经济压力。如结果显示,观察组患者的治疗优良率、牙周相关指标以及患者的躯体、心理、社会及环境等生活质量均显著优于对照组,对比差异显著,由此差异证实了微型钛板固定联合颌间牵引治疗对促进骨折愈合,强化骨折稳定性具有积极作用,同时还能快速帮助患者恢复正常的生活能力,尽早康复出院。此研究与王钢[8]内容相似,选择微型钛板+颌间牵引固定能有效弥补单一钛板固定的弊端,为骨折愈合,促进牙周组织恢复正常提供良好愈合条件。本次研究结果显示,观察组患者术后的治疗优良率为95.83%(23/24),对照组优良率为70.83%(17/24),2组治疗效果比较差异大,其中观察组和对照组优分别为62.50%(15/24)、50.00%(12/24),良 分 别 为33.33%(8/24)、20.83%(5/24),差分别为4.17%(1/24)、29.17%(7/24),对比差异显著,P〈0.05;治疗前观察组患者的各项牙周指标,如软垢指数(DI)、菌斑指数(PI)和牙龈指数(GI)分别为0.79±0.13、1.08±0.09、1.12±0.32,对照组分别为0.83±0.12、0.96±0.08、1.21±0.31,治疗前组间差异不大;而治疗后观察组和对照组患者的DI分别为1.79±0.28、2.25±0.44,PI分别为1.37±0.31、2.21±0.55,GI分别为1.71±0.38、2.21±0.62,治疗后的各指标对比差异显著,P〈0.05;观察组患者治疗后的躯体评分为(91.58±6.35)分、心理评分为(92.04±6.72)分、环境评分为(90.96±6.33)分及社会功能评分为(90.79±6.27)分,均显著高于对照组评分的(83.29±5.44)分、(82.92±5.35)分、(82.42±5.52)分、(82.75±5.66)分,对比差异有统计学意义,P〈0.05。研究结果显示,患者在接受微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术后治疗效果更为明显,主要是因为微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术固定手术方式操作简便,不会导致患者出现颌骨组织损伤的情况,保留了患者面部情况,避免出现面部不美观。但相关研究指出,患者在接受微型钛板治疗后期固定力度不足,会对最后治疗效果产生部分影响。在这种情况下,通过颌间牵引治疗不但能够弥补单独使用微型钛板坚固内固定术存在的不足,还可以更好地提供支撑力,稳定骨折段加速骨折愈合。本次研究中对照组患者单独采取微型钛板坚固内固定术治疗,其治疗优良率低于使用微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术的观察组,表明联合方式效果更佳[9-10]。通过观察2组患者的牙周指标可以发现,观察组使用微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术的患者其牙周指数均优于单独使用微型钛板坚固内固定术的对照组患者,因此微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术可以有效改善患者牙周指数。在稳定上下颌的情况下牙齿需要同时稳定,而患者在术后会由于恢复期在很长一段时间内无法开口,因此这时口腔清洁成为了较为重要的一环,这也会对患者自身牙周健康产生影响。患者会出现口腔异物,甚至感染情况。因此在实际应用过程中,可以对使用的微型钛板进行改变,若采取7mm的微型钛板,且口腔内部牵引附着点不多,能够以患者自己的牙体组织进行固定,不会严重影响患者牙周组织及口腔黏膜,这时就可以让患者在后续恢复期内正常进行口腔清洁,微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术实现了这一点,保持了患者的口腔清洁。

综上所述,临床治疗颌骨骨折选择微型钛板坚固内固定术+颌间牵引术的骨折愈合效果佳,对牙周组织伤害小,安全性高,有利于患者能尽早回归正常生活,值得临床大力采纳。