持续性姿势-知觉性头晕中西医治疗进展

童心宇，陆 曙，孔令豪

（1.南京中医药大学2020级硕士研究生，江苏 南京 210023；
2.南京中医药大学无锡附属医院心血管科，江苏 无锡 214071；
3.江苏省无锡市龙砂医学流派研究院，江苏 无锡 214071）

持续性姿势-知觉性头晕（persistent posturalperceptual dizziness，PPPD）是一种新定义的慢性前庭功能性头晕。PPPD患者一般不存在器质性的病变，表现为持续性眩晕、非旋转性眩晕和不稳感，并且会在直立姿势、主动/被动运动或视觉刺激时加重。目前PPPD的治疗方法主要为前庭康复治疗（vestibular rehabilitation therapy，VRT）、认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）、药物治疗、迷走神经刺激、联合治疗、中医汤剂与针刺治疗。单纯的现代医学治疗方法作用有限，且十分依赖患者的配合度，多种治疗方式联用包括中西医联合的治疗将是PPPD的未来趋势所在。现将近年来中西医诊治进展综述如下。

PPPD的诊断要求满足所有Bárány协会标准，因此，做出诊断依赖于患者的病史描述，具有较高的主观性。PPPD患者通常会存在眩晕或不稳的触发症状，诱发疾病常为外周或中枢性前庭疾病（例如良性位置性眩晕或前庭神经炎）。持续性姿势-知觉性头晕是通过收集足够的病史，发现患者符合疾病的诊断标准而做出的诊断。其中还需要体格检查、临床实验室检查、前庭评估和功能性神经影像检查，这不是为了“排除其他一切”，而是要充分评估PPPD鉴别诊断中是否存在条件。这些症状包括外周或中枢性前庭疾患、精神性疾患、头部损伤或心脏疾病。

巴拉尼学会持续性姿势知觉性眩晕的诊断标准：A.出现一种或多种头晕、失衡或非旋转性的眩晕的症状，时间大于3个月。①症状可持续存在，但症状程度也许有增无减；
②症状不必整天持续出现。B.持续性的头晕通常在没有刺激的情况下出现，但会因3个因素而加剧：直立姿势、主动或被动运动，以及暴露于复杂的视觉环境中。C.由导致眩晕的原发疾患触发，包括急性、偶发或慢性前庭综合征、其他神经或心理疾病困扰。①当由急性或偶发性疾病触发时，随着原发疾病的消失，症状会进入标准PPPD的模式，最初会间歇性出现，然后渐进性成为持续性症状；
②当由慢性疾病触发时，病程可能会缓慢发展，随后逐渐恶化。D.症状导致严重的痛苦或功能损害。E.其他疾病不能更好地解释患者的症状。

药物治疗。5-羟色胺再摄取抑制剂与去甲肾上腺素再摄取抑制剂是PPPD的主要治疗药物，其不但能快速、有效改善PPPD患者情绪症状，还能通过5－HT调节神经通路对运动刺激的反应，进而影响机体平衡功能，减轻头晕症状。Sooyeon Min等［1］评估发现PPPD的严重程度与眩晕引起的抑郁症状和主观功能障碍相关，故抗焦虑抑郁药物治疗效果良好，性别、年龄和初始疾病严重程度均是PPPD患者对抗焦虑药物反应程度的影响因素。R G Esin等［2］认为PPPD最常见的触发因素是睡眠剥夺，其使用安维芬（氨基苯基丁酸盐酸盐）改善了患者的睡眠，减少了患者的焦虑情绪，从而缓解了患者的头晕症状。但是止吐药、倍他司汀和晕车药在PPPD中没有作用，反而可能会延迟康复［3］。

前庭康复治疗。前庭康复治疗是一种以运动为基础的治疗，包括眼睛、头部和身体的运动，前庭康复旨在刺激和优化前庭补偿，其目标是通过重建有效和自动的头眼协调来减少患者的焦虑，让患者增强信心，最终学会与头晕共存来减少患者的主观头晕和失衡，这种疗法适用于那些能够坚持6～12周每天进行低强度前庭康复运动的患者，大多数患者可以独立进行康复训练，而另一些则需要物理治疗师的后续治疗。Ebtessam H Nada等［4］使用个人定制的家庭VRT治疗PPPD患者，结果减轻了受试者的症状并提高了其生活质量。Guttorm Eldøen等［5］研究发现基于线上网络课程的前庭康复（VR）自助应用程序（网络应用程序包括每周六次在线会议、书面信息和视频演示）具有较高的可行性，其应用程序减轻了有严重和长期头晕的患者症状，改善了患者的焦虑抑郁情绪。Seo-Young Choi等［6］使用虚拟现实系统定制前庭康复运动和视觉刺激治疗PPPD，患者的头晕、生活质量和步态功能均得到改善。Karla J Thompson等［7］对26例PPPD进行为期27.5个月的VBRT（前庭和平衡康复治疗）训练，发现VBRT有帮助的14例参与者中，7例对运动症状得到缓解，5例视觉症状得到缓解，4例完全缓解。多项研究证明前庭康复是治疗PPPD的关键模式之一。

认知行为治疗。患者的教育是治疗PPPD的另一关键。Elizabeth Cornforth等［8］使用正念冥想疗法作为PPPD患者的辅助治疗方式，结果显示正念冥想疗法有助于改善患者的焦虑抑郁情况，从而减轻患者的主观头晕症状。Yuko Toshishige等［9］对37例慢性主观性头晕的患者进行认知行为疗法，结果显示团体治疗，以及分级暴露的心理教育和行为治疗，非常适合治疗慢性主观性头晕患者。Yi-Chuan Yu等［10］发现加入认知行为疗法可以显著提高舍曲林治疗PPPD的疗效和患者的可接受度。

迷走神经刺激。Ozan E Eren等［11］将无创迷走神经刺激（nVNS）应用于难治性（标准治疗无明显疗效）PPPD患者，结果表明，在nVNS组中，非侵入性迷走神经刺激显着改善了PPPD患者的主观头晕和焦虑抑郁症状。

联合治疗。单一治疗方式对于PPPD疗效有限，越来越多的学者倾向于使用多种治疗方式联合治疗PPPD。Junya Kuwabara等［12］学者使用接受和承诺疗法联合前庭康复治疗持续性姿势-知觉性头晕，总有效率达74.1%。赵华芳等［13］在药物与认知行为治疗的基础上加用视觉脱敏训练治疗PPPD，结果表明，这种治疗模式更能有效缓解患者头晕、焦虑等临床症状，并且具有不良反应少，复发率低等优点。

现代医学对PPPD的西医治疗以抗焦虑抑郁药物为主要选择，但这种方法起效缓慢。为避免复发，需服药半年以上，患者接受度低，长期使用可能导致5-羟色胺综合征等不良反应，因此中医治疗意义重大。根据PPPD的临床表现，可将PPPD归属于祖国医学的“眩晕”及“郁证”范畴。眩晕是肝病的主要表现，多由情志因素导致肝气郁结所引发。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》指出“眩转”是肝郁的表现。元代朱丹溪提出“无痰不作眩”的理论，《丹溪心法·头眩》云：“又或七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩运也。”其明确指出“无痰不作眩”存在“七情郁结—生痰（湿痰、火痰） —眩晕”的病因病机逻辑关系。明代张景岳提出“无虚不作眩”，而此类眩晕包括多种情志因素所致的郁证［14］，故“无虚不作眩”存在“七情郁结—虚—眩晕”的病因病机逻辑关系。可以见得，自古医家就认识到了眩晕与郁证之间存在密切的联系，故从“眩”与“郁”的方向治疗PPPD切实可行。

中药汤剂治疗。现代中医家对PPPD的汤剂探索丰富，部分医家从“郁”而治，部分医家从“眩”而治，两者均取得疗效。张虹［15］认为枢机不利为PPPD的主要病机，故认为因使用升清降浊、舒畅气机之法治疗持续性姿势-知觉性头晕。杨尚依［16］从情志病出发，认为该病症候特征主要与“肝”的关系密切，故应以“疏”为首，其使用逍遥散加味的逍遥解郁方治疗PPPD，在DHI总分及各项因子积分改善方面，治疗4周即达到与治疗前有显著性差异，总有效率为94.12%，可明显减轻PPPD患者的眩晕症状，且同时可缓解患者的焦虑抑郁情绪。赵华芳等［17］认为病机为肝阳上亢，其使用天麻钩藤饮颗粒联合盐酸帕罗西汀治疗PPPD，与单一口服盐酸帕罗西汀相比，能有效降低PPPD患者的HADS、DHI及中医证候评分，具有不良反应少，依从性好等特点。张志军等［18］认为PPPD的病机为营卫、肝胆、三焦失调，故基于调营卫、调肝胆、调三焦的“三调”论治法治疗PPPD，研究结果显示“三调”论治法不仅能改善患者的头晕症状，还能改善患者伴随的睡眠障碍和认知功能减退症状。王海燕［19］用柴胡加龙骨牡蛎汤联合帕罗西汀、倍他司汀治疗肝经郁热型PPPD，结果临床疗效优于单纯应用西药。韩白雪［20］认为痰邪为本病主要致病因素，病机为痰阻气虚，其用半夏白术天麻汤加味治疗PPPD，祛痰益气法取得疗效。杨克勤［21］以“调肝血”立论，认为肝血不足，心失所养，血虚无以荣上为基本病机，故治以镇静安神、疏肝养血，方用酸枣仁汤，结果在缓解头晕症状的同时，还能改善睡眠质量和焦虑抑郁情绪。李敏［22］使用柴胡疏肝散加味治疗肝郁气滞型PPPD，总有效率为91.30%。中成药方面，张勇等［23］认为PPPD病机为气血运行受阻，痰瘀上扰清窍，故应采用活血、化痰、通络之法，用强力定眩片（川芎、天麻、野菊花、杜仲、杜仲叶）联合西酞普兰治疗PPPD患者，结果强力定眩片联合抗焦虑药物治疗PPPD效果更佳，观察组DHI评分均较单用常规西药治疗组低，可改善患者的躯体、情绪、功能状态，缓解头晕症状，同时还能提升左椎动脉、右椎动脉、基底动脉血流速度。吴丽媚等［24］用真武汤合当归芍药散治疗PPPD，通过其改善高级皮层的协调功能，从而改善头晕症状。

针刺治疗。针刺疗法因适应证广泛、疗效明显、副作用少、简便灵验，越来越受到现代中医学者的重视与肯定。中医针刺治疗对PPPD亦有诸多应用，头为诸阳之会，脑为神明之府，PPPD属于慢性脑病，故选取头部穴位针刺治疗，可调节脏腑虚实，通调经脉气血。李芹等［25］认为PPPD的临床特点为情志异常及平衡失调，故运用头穴丛刺长留针法治疗PPPD，其选取晕听区、情感区、平衡区穴位丛进行针刺，结果显示针刺联合抗焦虑药物具有协同作用，效果优于单纯针刺组和西药组，减少了单纯使用西药的不良反应。小醒脑针被广泛应用于中风、头晕、失眠等疾病的治疗中，具有具有疏通经络、醒脑开窍之效，赵旋［26］认为PPPD主要与气机升降失调有关，故选用头部诸穴，清利头目、调畅气机，其研究发现小醒脑针针刺法联合草酸艾司西酞普兰可显著改善PPPD患者的头晕症状，缓解患者焦虑抑郁情绪，提高睡眠质量，疗效优于单纯使用常规西药。谭璐璐等［27］用小醒脑针治疗PPPD，结果显示小醒脑针针刺法联合常规西药效果更优，副作用更少。杜浩然［28］认为应对患者进行形体治疗的同时治疗精神，即“形神同调”法，选取百会、风池、太冲、内关、悬钟、太溪、足三里、行间、侠溪、丰隆、解溪、三阴交，并联合前庭康复训练治疗PPPD，效果显著。

近年来，现代医学治疗持续性姿势-知觉性头晕虽取得了一些进展，但同时也存在不少的问题，如缺乏特效疗法，常规治疗并不能在所有PPPD患者身上起到作用，且治疗过程需要患者的长期配合。越来越多的国外研究者使用联合疗法治疗PPPD，而国内学者使用中西医结合的疗法治疗PPPD，亦取得了相应成果，有效率可观，故中西医联用治疗PPPD的方法具有进一步研究的意义。但目前就本病而言，缺乏大样本的病例对照研究，所以在中医理论指导下运用严格的科研设计，对持续性姿势-知觉性头晕的证治规律、药物作用机理及疗效评估进行深入的研究具有重要意义。