腹腔镜手术在妇科领域中的应用进展

何 丽

(河池市第三人民医院妇科，广西河池市 547000)

【提要】 近年来，妇科疾病的早期微创诊疗越来越受到重视。腹腔镜技术作为微创诊疗的主要手段，可获得子宫、输卵管、卵巢等盆腔脏器及相关妇科病变的实时高清影像信息，因而显著提高了妇科疾病的诊断准确度，在临床上逐渐得到推广应用。

腹腔镜经过20多年的发展，已被广泛应用于妇科手术中，并已成为妇科疾病的标准手术方式。研究显示[1]，由于腹腔镜手术不需要大的切口，其比开腹手术具有更明显的优势，包括术后疼痛轻、住院时间短、术后恢复快、美容效果好及并发症少等。随着科学技术的不断进步，腹腔镜手术由之前的三孔或四孔手术逐渐演变为现今的单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single site surgery，LESS)。LESS在操作时，只需在肚脐或阴道处做一个切口，即经脐单孔或经阴道单孔，术后腹壁上不会留下明显的手术瘢痕，具有突出的美容优势。近年来，机器人单孔腹腔镜手术(robotic laparoendoscopic single-site surgery，R-LESS)逐渐进入妇科领域，为外科医生提供了超越人手和普通腹腔镜器械所能达到的更好的灵活性、精确性及可操控性。随着手术技术的不断进步，患者的需求也不断提高，尤其是美容方面的需求，因此，经自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)也逐渐发展起来。本文对LESS、R-LESS、NOTES等腹腔镜手术在妇科领域中的应用现状、优势及潜在价值综述如下。

1.1 LESS在妇科良性附件疾病中的应用 由于患者更青睐于侵入性更小的手术，LESS应运而生。LESS所使用的器械均通过同一个皮肤切口插入，通常以脐部作为切口。1969年，Wheeless首次报告LESS在输卵管绝育手术中的应用效果[2]。大约20年后，Pelosi[3]首次采用LESS进行子宫切除术。当前，LESS主要应用于妇科、泌尿外科和胃肠外科疾病的各种手术。LESS出现后不久，有研究[4-6]比较了LESS与多孔腹腔镜手术(multiport laparoscopic surgery，MLS)的效果，结果显示，LESS具有美容满意度高、疼痛轻和并发症发生率低等优势。但部分研究[7-10]认为，LESS在妇科手术中是否比MLS更有优势仍存在争议，并不支持LESS在妇科附件手术和子宫切除术中比MLS更有优势的观点。2017年Schmitt等[7]对6个关于LESS应用于妇科附件手术的随机对照试验进行荟萃分析，结果显示：LESS和MLS在住院时间、术中出血量、术后疼痛和美容效果方面的差异无统计学意义(P>0.05)，虽然两组均无中转开放手术的患者，但LESS手术时间比MLS更长，作者由此认为，在目前的妇科附件手术中，不推荐采用LESS。Murji等[9]的研究也显示，LESS和MLS的并发症发生风险没有显著差异(P>0.05)，而采用LESS进行子宫附件手术的平均手术时间比MLS长6.9 min，因此不建议使用LESS进行子宫附件手术。

截至目前，关于LESS和MLS的美容效果，不同的研究结果不一致[7, 11-12]。Schmitt等[7]的荟萃分析结果显示，接受LESS的患者和接受MLS的患者的美容效果没有显著差异(P>0.05)。另一项关于MLS用于良性妇科手术的研究，随访了患者术后对皮肤创伤的满意度，结果显示，大多数患者对手术切口不满意，建议取消四个皮肤切口中的脐部切口，这说明LESS的美容优势是有限的[13]。

LESS的主要缺点在于需要更大的脐部切口(最大2.5～3.0 cm)及存在与手术相关的技术挑战，特别是由于器械均由同一个切口进入，器械间相互接近而导致三角测量不足，以及由于较小的开口而导致的疝出，尽管其发生较罕见，但风险尚未完全确定[14-16]。但在LESS中，使用开放技术的单个切口可能会降低切口感染的发生率，并且较大的脐部切口有助于获取标本和体外手术，如大网膜切除和小肠修复[10]。LESS的一个公认劣势是其相关的技术比较复杂，尤其是对于一些高级的手术。虽然LESS的适应证还未确定，是否采用LESS进行手术主要取决于手术医生的技能和偏好，但对于一些复杂手术，如大型卵巢囊肿切除术、严重子宫内膜异位症手术、输卵管卵巢脓肿合并严重盆腔粘连手术及有腹膜炎病史的妇女和病态肥胖妇女手术，应尽量避免使用LESS[10,17]。虽然LESS手术不需要其他辅助套管针，但其使用的多通道套管针可能会导致额外的费用，因此其成本效益是否低于传统腹腔镜手术尚未确定[18]，目前关于LESS的成本效益也尚未见报道。

1.2 LESS在良性子宫疾病中的应用 子宫切除术比子宫附件手术需要更高水平的手术技巧。近年来，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH)和腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy, TLH)在临床上得到广泛应用。但是，在LAVH和TLH中采用LESS与MLS治疗的近期及远期效果是否有差异尚未有明确结论。2015年的一项回顾性研究结果显示，韩国一家医院80.0%的子宫切除手术是通过LESS进行的[19]。2017年，Sandberg等[20]的一项荟萃分析纳入了随机对照试验、前瞻性和回顾性队列研究评价LESS与MLS在良性子宫疾病中的手术效果，结果显示，两种术式在并发症发生率、术后疼痛、术中出血量、住院时间等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，且未发生腹股沟疝；
LAVH和TLH的次级分析结果显示，两种术式的并发症发生率和中转开腹手术率差异均无统计学意义(P>0.05)，然而，在接受LESS手术的患者中，3.5%需要额外的开口，且LESS组的手术时间比MLS组长11.3 min。这与Schmitt等[7]评估LESS在妇科附件手术中的应用效果的荟萃分析结果相似。

在LESS的技术学习方面，有研究显示，即使是训练有素的腹腔镜外科医生，也需要进行10～15次[5]，甚至40次的LESS-TLH手术训练[21]，才能获得足够的手术技能。特别是阴道穹窿缝合、子宫肌瘤切除术及大子宫的LESS子宫切除术被认为是最难掌握的技术。2017年，Kho等[22]的研究结果显示，LESS对大子宫实施微创子宫切除术是可行的，然而该研究只包括了两项随机对照试验，且子宫的长、宽、厚合计超过18 cm的妇女也被排除在外。因此，今后仍需要更多的大型随机对照试验来证实大子宫实施微创子宫切除术的效果。

由于三角测量不充分和器械碰撞，在LESS-TLH期间关闭阴道袖带特别困难。当前，关于阴道袖带关闭的最佳技术尚缺乏共识，每个医师使用的方法均不同。然而，目前新的技术和材料已经提高了手术的精确性和切口关闭的效果。比如带刺缝合作为一种有效的无结缝合技术已经被广泛应用于LESS中。研究显示[23]，与传统缝合相比，使用带刺缝合的患者手术时间更短，术后阴道出血和阴道袖口蜂窝织炎的发生风险更低，但带刺缝合线可能存在小肠梗阻的风险，这可能是由于带刺缝合的一部分钩在小肠上造成的。

小切口子宫肌瘤切除术是要求最严格的手术之一，整个手术过程包括肌瘤摘除、术中的出血控制、子宫切口的关闭，以及肌瘤的粉碎，均要求具有高超的手术技巧。有研究[24]比较了LESS与MLS治疗子宫肌瘤的效果，结果显示，LESS的手术时间、术后疼痛情况、术中出血量和住院时间均优于MLS，提示将LESS治疗子宫肌瘤是可行和安全的，但今后仍需要进一步开展大型多中心研究来确定LESS与MLS的手术优势差异。

1.3 LESS在妇科恶性肿瘤中的应用 为了验证LESS在妇科恶性肿瘤中的微创效果，许多临床医生开展了相关临床试验。Fader等于2009年发表了一篇关于LESS在妇科肿瘤手术中的应用报告，提出手术适应证包括各种妇科癌症和癌前病变[25]。此后，更多的学者开展了LESS在妇科肿瘤中应用的可行性和安全性研究。如Fagotti等[26]开展了一项回顾性多中心研究，评价LESS在100例早期子宫内膜癌中的疗效，结果显示，LESS治疗早期子宫内膜癌是可行的。2012年，Garrett等报告了利用LESS开展一例宫颈癌的非根治性子宫切除术[27]，随后该研究团队报告了该Ⅰ期宫颈癌患者的LESS手术回顾性研究[28]，这两项研究中的患者均接受LESS非根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，结果显示，平均手术时间为260 min，平均术中出血量为60 mL，中转MLS或开腹手术率为9%。建议进行更大规模的研究以确定是否可以在常规宫颈癌手术中使用LESS。由于卵巢癌具有腹膜扩散和复发高的特点，限制了LESS在卵巢癌中的使用，使LESS仅用于卵巢癌的初步诊断和腹腔内探查。

近年来，机器人微创手术在各种妇科疾病中的应用获得迅速发展。2009年，Escobar等[29]首次报告采用R-LESS进行双侧输卵管卵巢切除术和全子宫切除术，取得了良好的效果。2014年，美国食品和药品监督管理局批准将R-LESS用于子宫良性病变切除术和输卵管卵巢切除术[30]。因R-LESS手术入路与机器人MLS平台不同，二者所需要的设备及术中视野也不一样，尤其是R-LESS受到EndoWrist技术的限制，推广起来比较困难，但随着R-LESS的操作逐渐标准化，其手术效果也更加明显，因此越来越多地被外科医生使用[31]。Iavazzo等[31]系统回顾了采用R-LESS对810例非肿瘤性疾病患者进行子宫切除的效果，结果显示，手术时间和术中出血量均在可以接受的范围内，且并发症发生率和中转开腹手术率均较低(分别为4.9%和2.8%)，但由于缺乏足够的信息，关于术后疼痛和美容效果的确切结论仍不清楚，今后仍需进一步开展相关研究探讨。在操作技术学习上，有研究显示，临床医师经过14例的手术学习后即可熟练掌握阴道袖带缝合[31]。大子宫和既往腹部手术史是开展R-LESS子宫切除术的限制因素[22]。Lopez等[32]的一项回顾性研究比较了100例R-LESS子宫切除术和LESS子宫切除术的效果，结果显示，两种术式中转为多端口手术率差异无统计学意义(P>0.05)，且两组均无中转开腹手术的患者，两组的术中出血量相当，但R-LESS组手术时间较LESS组长24.9 min。高京海等[33]采用R-LESS对8例早期子宫内膜癌患者行子宫全切除+双侧附件切除+盆腔前哨淋巴结切除术，结果显示其手术安全性较高、疗效较好。吕小慧等[34]的研究也显示R-LESS应用于妇科手术中具有良好的效果。虽然上述研究显示出了R-LESS手术的可行性和安全性，但均为病例报告或回顾性队列研究，证据等级不高，因此，研究结论尚需要进一步开展前瞻性队列研究加以证实。

NOTES是一种体表无瘢痕的手术，是微创技术中的一个新兴概念。虽然NOTES可以通过胃、食道、阴道、膀胱和直肠等多种途径进行，但经阴道途径可能是临床应用最安全和最可行的途径[35]。据报道，NOTES的优点包括没有可见的体表瘢痕，手术疼痛更轻，住院时间更短，手术能见度更高，而且可能不需要粘连松解术来暴露盆腔器官[34]。2013年，Yang等[36]报告了经阴道NOTES切除7例输卵管卵巢肿瘤的效果，结果显示，肿瘤直径平均为6 cm，术中出血量小于20 mL，平均手术时间为45 min，无术后并发症或中转腹腔镜手术，提示经阴道NOTES治疗附件肿块是可行和安全的。Baekelandt等[37]的一项荟萃分析评估了良性子宫病变接受NOTES子宫切除术的利弊，结果显示，与传统的LAVH相比，NOTES组手术时间和住院时间较短，但费用较高，在术中或术后并发症和术后疼痛方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)，无中转常规腹腔镜或开腹手术患者。这提示，NOTES是一种可以应用于妇科手术的方法，但该研究没有纳入随机对照试验，只包括了两项回顾性队列研究，因此证据等级较低。虽然NOTES在妇科手术中的应用迅速增加，但其需要克服的技术困难仍然存在，其中仪器之间的相互碰撞为限制其应用的主要缺陷，因此有学者建议使用的过程中至少有30度镜头的柔性或刚性范围[35]。

LESS、R-LESS及NOTES均是近年来微创手术发展的新兴技术。虽然目前已有研究表明了上述新兴微创技术治疗妇科疾病的可行性和安全性，但是，尚缺乏足够的证据证明这些新兴微创技术的效果优于MLS。今后仍有必要进行大规模的前瞻性队列研究来确定LESS、R-LESS和NOTES在妇科手术中应用的优势。