人口学与生活方式行为因素对孕妇孕期增重情况的影响——一项前瞻性队列研究

余慧 郭娜菲 刘颖

(同济大学附属第一妇婴保健院 1.产科 2.护理部，上海 201204)

妊娠期体质量管理是孕期保健的重要内容，孕期增重(gestational weight gain,GWG)的过多或不足均提示孕妇营养及能量供给状态不佳，会给孕妇和胎儿造成不良影响，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产、巨大儿、剖宫产及难产等[1-3]，适宜的GWG可为母体健康和胎儿生长发育提供重要保障。目前，我国关于GWG的研究主要聚焦于GWG与不良妊娠结局关系[2,4-5]，对于GWG，尤其是GWG不足及其发生现况和影响因素的研究较少，且多为横断面设计，选择的因素也主要是人口学等不可干预因素[4]，缺乏对与体质量增长显著相关的生活方式行为因素(如饮食、运动和睡眠等)的探究，对临床指导意义有限。鉴此，本研究拟通过开展前瞻性队列研究，对孕期生活方式调查和GWG随访，同时依据美国医学研究所(Institute of medicine,IOM)推荐标准[6]定义最终GWG结局，探讨孕期生活方式相关因素对GWG的影响，以期为针对性的孕期体质量管理方案的构建提供参考依据。

1.1研究对象 本研究为前瞻性的队列研究，已通过医院伦理委员会审批(审批号：KS19101)。根据研究方案，项目组于2020年4-7月招募1 200例于上海市第一妇婴保健院建卡的孕妇。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)单胎妊娠。(3)孕12～14周，且进行规律产检并计划在本院分娩。(4)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：妊娠合并严重躯体或精神疾病。剔除标准：非足月分娩(包括早产、各类流产和死胎等)；
孕期产检体质量数据或分娩前体质量数据记录不完整。每例研究对象的随访时间从纳入研究开始至顺利分娩结束妊娠。

1.2调查工具

1.2.1社会人口学资料 根据研究目的，在回顾相关文献的基础上，纳入对GWG可能有影响的社会人口学资料，包括孕妇年龄、民族、户籍、受教育水平、职业、孕产史、本次受孕方式、妊娠风险评级和孕前体质量指数(pre-pregnancy body mass index,PPBMI)。PPBMI=孕前体质量(kg)/身高(m2)，参考世界卫生组织(world health organization，WHO)的BMI分类指南[8]，将PPBMI划分为4个类别：PPBMI<18.5为偏瘦，18.5≤PPBMI≤24.9为正常，25.0≤PPBMI≤29.9 为超重，PPBMI≥30.0为肥胖。社会人口学资料由研究者查询门诊电子病历收集孕妇第1次产检建卡填写的基本信息获得。

1.2.2孕期生活方式行为相关暴露因素 采用《孕期生活方式行为因素调查问卷》进行收集，该问卷由本研究团队自行编制，参考国内外健康行为问卷及量表[9-11]，并结合孕妇孕前保健内容[12]初步拟定了包括饮食、运动锻炼和睡眠情况共3方面内容的调查问卷，并邀请6位该领域的专家针对问卷条目进行评价，问卷全部条目的内容效度为0.78～0.95。该问卷采用孕妇自评的方法评估孕妇孕期生活方式，既包括孕妇孕期一般的饮食、运动锻炼和睡眠情况，也包括孕妇孕期与怀孕前相比生活方式的一些调整变化情况，共12个条目，其中饮食条目包括总体进食量和进餐次数与供餐方式；
运动锻炼条目包括锻炼时长和户外活动时间；
睡眠条目包括睡眠时间和睡眠质量。所有有关生活方式调整变化的条目作答选项均为无变化、增多/变好和减少/变差。为避免早孕反应对膳食调查的干扰，问卷填写时间点选择在孕早期末期(即孕12～14周)，由研究者采用统一的指导语，向符合纳入标准的孕妇解释本研究的目的、意义及参与方式，指导其填写并回收问卷，对缺失、遗漏及异常数据当场核查并纠正。该问卷在预调查中的各条目2周复测信度为0.74～0.87，在本次调查中总Cronbach′s α为0.87，各条目的Cronbach′s α为0.83～0.96。

1.2.3GWG结局 GWG=分娩前体质量-孕前体质量。孕前体质量数据来源于孕妇首次产检建卡时自我报告的怀孕前体质量，由护士记录填写至建卡档案。若无明确孕前数值则记录孕妇在建卡当天(孕6～8周)或最近一次体质量测量数据；
分娩前体质量由住院护士指导测量并记录，若为急诊入院无分娩前体质量的孕妇则询问记录其最后一次产检体质量。每次体质量测量要求孕妇排空大小便、脱去鞋帽和外衣，至少连续测量2次，保证误差<0.1 kg；
GWG是否适宜判断依据采用IOM提出的妊娠期体质量增重范围推荐[6]，对于单胎足月妊娠孕前偏瘦、正常体质量、超重和肥胖推荐的GWG分别为12.8～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg和5.0～9.0 kg。

2.1研究对象一般资料及GWG情况的单因素分析 本研究共调查了972例孕妇，年龄19～44岁，平均年龄(30.58±3.75)岁，平均GWG(14.28±4.71)kg，按照IOM推荐的GWG标准[6]，GWG适宜、不足、过多分别为419例(43.1%)、229例(23.6%)和324例(33.3%)。见表1。

表1 研究对象一般资料及GWG情况的单因素分析(n=972)

2.2孕妇孕期生活方式行为因素与GWG情况的单因素分析 按照GWG是否适宜将孕妇分为3组，并分别对3组孕妇的生活方式相关因素单因素进行分析。3组不同GWG结局的孕妇在总体进食量、进餐次数、最主要的供餐方式、户外活动时间及睡眠质量5个因素与怀孕前相比，差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 孕妇孕期生活方式行为因素与GWG情况的单因素分析(n=972)

2.3孕妇GWG情况与生活方式行为因素的logistic回归分析 为避免遗漏一些重要因素，将一般资料和生活方式相关因素单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素分析，因变量选择以“GWG(不足/适宜)”和“GWG(过多/适宜)分别进行logistic回归分析，结果显示，GWG的不足的危险因素包括年龄≥35岁、研究生学历、进餐次数与怀孕前相比增加或减少、供餐方式为家人或保姆做饭及锻炼时长与怀孕前相比增加；
而睡眠质量变好是GWG不足的保护性因素，见表3。GWG过多的危险因素为中专及以下学历、孕前超重或肥胖、总体进食量与怀孕前相比增加及户外活动时间与孕前相比减少，而孕前偏瘦为GWG过多的保护性因素，见表4。

表3 孕妇GWG不足影响因素的多元logistic回归分析

表4 孕妇GWG过多影响因素的多元logistic回归分析

3.1孕妇GWG不适宜比例较高，GWG过多问题突出，PP BMI和GWG显著相关 适宜的GWG对于孕妇及胎儿健康至关重要大。本研究结果显示：56.9%的孕妇GWG超过或未达到IOM推荐值[6]，1/3的孕妇存在GWG过多的问题。由此可见，目前，临床上孕妇孕期体质量管理不尽如人意，还有较大的提升空间。同时，育龄期妇女的超重肥胖也是较为严重的公共健康问题[13]。本研究发现，PPBMI不仅反映了孕妇孕前的营养状态，而且也与GWG显著相关，是GWG的重要影响因素。这与IOM的建议是相符的，即对于孕前偏瘦孕妇给出更为宽松的体质量增重标准，而对于孕前超重或肥胖的孕妇给出GWG的标准更为严格[6]。本研究显示的不同人群的GWG现况也在一定程度上体现了目前临床上孕期体质量管理的方向和实施效果确实是在向IOM的推荐标准靠近。同时，本研究在调整文化程度、进食量、锻炼及睡眠等因素后，孕前BMI依旧是GWG的重要影响因素，相较于PPBMI正常人群，孕前超重或肥胖依然有较高的GWG过多风险(OR=2.833，95%CI：1.802～4.452)，而孕前偏瘦则是GWG过多的保护性因素(OR=0.340，95%CI：0.190～0.609)。提示对于备孕人群孕前的体质量管理或许可为解决GWG过多问题提供新的思路。

3.2重点关注高龄与受教育水平高孕妇GWG不足的风险，关注受教育水平低孕妇GWG过多的风险 本研究发现：孕妇的年龄对GWG可能有一定影响，在校正其他因素后，高龄是GWG不足的一个危险因素。而受教育水平对于GWG的影响较为复杂，本次研究对象的学历以本科为主(占48.4%)，以该类人群作为参考，中专及以下学历人群有更高的GWG过多风险，而研究生及以上人群有更高的GWG不足风险。本研究呈现的教育水平与GWG相关性的研究结果与陈泽琨等[4]和孟彤等[14]对北京市孕妇GWG影响因素分析的研究结果基本一致。受教育水平对GWG的影响可能的解释为：一方面受教育程度低的女性及家属往往缺乏孕期营养知识，仍按照传统的进补观点进行过多的能量摄入；
另一方面，受教育程度高的女性可能更关注自身身体形象，倾向于保持较瘦的体型，更有意识地控制自己孕期的体质量增长。提示高龄及受教育水平过低或过高的孕妇都应是孕期保健的重点关注人群，且其体质量管理应该有不同的重点。

3.3孕期生活方式行为因素相较于孕前的改变对GWG具有较大的影响，GWG不足和增重过多在生活方式上应该有不同的关注侧重点 孕期是女性开始自我管理践行健康生活方式的一个良好时机，孕期合理的营养摄入和适度的运动干预都有助于维持适宜的GWG，促进母婴健康，已是目前孕期保健的共识[12,15-16]。大部分女性也有意识地在孕期进行生活方式的调整，如远离烟酒等有害物质、摄入更多富有营养的食物及保持良好的作息等[17]，但孕妇孕期生活方式的改变对于其体质量管理的影响尚不明确。本研究通过前瞻性队列研究的方法探究生活方式相关因素对GWG的影响发现，相较于孕妇孕期一般的饮食、运动锻炼和睡眠情况，孕妇孕期生活方式的改变对GWG具有更显著的影响。也就是说，相较于一般的食物摄入量、运动锻炼强度和睡眠时长质量的绝对值，孕期和孕前比较相对变化值可以是影响GWG更为重要的因素。这提示我们在孕期保健工作的评估中，既要评估每一个孕妇个体饮食、运动锻炼和睡眠等生活方式行为因素的实际实践情况相对于孕妇人群整体推荐值，也要评估上述因素孕妇在怀孕后相较于自身孕前的变化情况，甚至是不同孕期的变化情况，这些评估结果可能对指导孕妇孕期合理增重更具价值。同时孕妇GWG不足或过多具有不同的危险因素，对于有增重不足风险的孕妇，建议产科临床卫生保健人员应该注意评估其供餐方式、进餐次数和锻炼时长的改变，并提出针对性建议，帮助其改善睡眠质量可能是有益的措施。而对于有增重过多风险的孕妇，建议对进食量和户外活动时间的变化等因素进行评估和干预。

3.4需要进一步探讨不同孕期体质量增长的影响因素 考虑到孕期的体质量增长是一个动态非匀速的过程，IOM也对不同孕期提出了不同的增长推荐[6]，不同孕期阶段性体质量增重可能有不同的影响因素。由于调查成本和人力的限制，本研究的生活方式相关因素仅在孕早期末期进行的调查，尚不能完全代表孕妇整个孕期的生活方式。但从早发现及早预防干预的角度来看，孕早期是孕期一个重要的教育时机，探究孕早期的生活方式相关因素具有重要的临床意义。同时建议今后可以开展在孕早期、中期及晚期分别进行生活方式相关因素的调查，从而更加深刻的阐释不同阶段的生活方式相关因素对GWG的影响，为分阶段的干预策略提供科学依据。