肝脓肿扩散诱发脓毒血症致急性头皮下、硬膜下脓肿1例

马 跃 朱永晖 赵洲洋 夏海军 黄伟佳 朱洪申 黄理金

47 岁男性，因间断发热、头痛半个月于2020 年8 月8 日入院。否认头部外伤史。入院体格检查：体温40 ℃；
神志清楚，GCS 评分15 分；
右侧顶枕部肿胀，可触及皮下波动感，范围约3 cm×3 cm。外周血C反应蛋白197 mg/L（↑），白细胞计数14.11×109/L（↑），降钙素原16.84 μg/L（↑）。肝脏CT示肝右叶囊性占位，感染可能大（图1A）。头部平扫CT示右侧额、顶部硬膜下积液可能，右侧额、顶叶脑沟变浅，密度稍增高，双侧顶部、颞部头皮组织肿胀，密度不均匀，考虑感染病变。头部MRI平扫示右侧顶部颅板下片状长T1、长T2信号，FLAIR高信号，右侧颞顶部皮下肿胀，考虑感染待排。血培养显示肺炎克雷柏杆菌阳性，头部皮下积液穿刺抽出白色粘稠脓性液体培养未见细菌。根据血培养药敏试验结果给予敏感抗生素治疗3 d，体温好转，复查肝脏CT 见肝脏占位较前变小（图1B），但病人出现言语含糊、左侧肢体乏力等，伴多次癫痫大发作，出现意识障碍，神志嗜睡，复查头部增强MRI示右侧顶部颅板下条片状长T1、T2异常信号，FLAIR 呈高信号，范围交前增大，脑膜强化，考虑脑膜炎，右侧顶部头皮软组织感染并脓肿形成，右顶骨异常信号，骨髓炎可能（图1C～E）。急诊全麻下行右侧硬膜下脓肿清除术，采取右侧额颞顶部大骨瓣（图1F、1G），术中见皮下及颞肌增厚、皮下积脓，顶部颅骨见部分侵犯破损，硬膜完整，脑压高，硬膜下广泛白色“苔样”积脓（图1H、1I），清除脑表面脓液后，见蛛网膜完整，予以庆大霉素生理盐水反复冲洗，去除骨瓣，置入2根皮下引流管。术后继续抗感染治疗，术后当天体温恢复正常，肌力恢复，神经功能障碍消失。经全疗程30 d 联合静脉降阶梯抗感染治疗后，复查头部CT及MRI见病灶消失（图1J～L），恢复良好。出院时无发热，GCS 评分15 分，mRS 评分1 分。术后随访1 年，肝脏超声显示病灶消失，无癫痫发作。

硬膜下脓肿是脓液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间的化脓性感染，临床罕见，占颅内化脓性感染的15%～20%，多由邻近组织感染蔓延所致，病死率及致残率较高。成人硬膜下脓肿最常见的原因是近组织感染所致，如副鼻窦炎、中耳乳突炎，也可由开放性颅脑损伤、颅脑术后感染、脑内脓肿破裂以及帽状腱膜下感染等引起，偶见于血源性感染。本文病例存在肝脏感染病灶，考虑肝脓肿，抗生素治疗后肝脏病灶明显缩小，直至痊愈；
当时未行肝脏穿刺活检术，但血培养明确致病菌，考虑肝脓肿导致脓毒症并破坏血脑屏障导致急性硬膜下脓肿。该类病人多以发热伴头痛起病，部分存在原发病灶症状及全身感染表现，大部分伴有癫痫发作。此类病人CT平扫容易误诊为慢性硬膜下血肿或硬膜下积液，MRI增强扫描具有较高的诊断敏感性，MRI DWI可以显示早期的硬膜下脓肿，并能同硬膜下血肿、硬膜下积液相鉴别，提高诊断准确性。MRI 表现为长T1、长T2信号，脑膜或脑实质可呈强化表现。这些病人必须考虑脑疝的风险，仅怀疑脑膜炎或脓肿破裂进入脑室系统且没有腰椎穿刺术的禁忌症时，才进行腰椎穿刺术。

治疗上，症状较轻、无神经功能障碍的病人，可予以药物保守治疗。因获得病原学证据较为困难，可根据怀疑的原发感染部位予以经验用药，需动态监测监测影像学结果及临床表现，一旦出现持续神经功能障碍、症状加重等，建议尽早手术治疗。手术方式有开颅手术、钻孔引流术、神经内镜手术。大部分学者首选开颅手术方式，达到彻底清除脓液，解除对脑组织的压迫目的，减少炎症和毒素对脑组织和血运的影响，术中获得可靠的标本行微生物培养。也有学者认为钻孔引流术效果较好。治疗过程中，常规使用抗癫痫药物，抗生素使用大多为联合用药，在获得病原学证据前，常见的组合包括头孢曲松、庆大霉素和甲硝唑，或者青霉素、庆大霉素和甲硝唑；
根据药物敏感性，抗生素方案通常改为氟氯西林、美罗培南或万古霉素。治疗周期尚无定论，首选静脉用药2～6周，根据病情可调整为口服用药维持2～4周。

总之，急性硬膜下脓肿存在诊断延误风险，进展快，预后差，一旦发现，应积极治疗，治疗及时预后往往较好，少部分病人残留神经功能障碍或癫痫发作。