产后抑郁症药物治疗现状

吴 鹏

（天津市宁河区安定医院，天津 301500）

产后抑郁症（PPD）是女性产后常见病，主要表现为情绪低落，大多具有沮丧、焦虑、恐惧、悲观等不良情绪，容易自我否定，甚至有自杀和杀婴倾向［1-3］，不仅给产妇的身心带来不良影响，同时因患者社会功能受损，影响其职业发展，给家庭带来严重的经济负担和心理压力［4］。PPD还可能导致婴儿的认知能力下降，影响婴儿的成长，给家庭和社会造成极大的影响。我国PPD的发病率为6.50%～43.12%，且发病率呈持续上升的趋势［5］，但人们对PPD的认知不足，该病诊断率和治疗率低于实际发病率，大概有一半的产后抑郁症患者漏诊［6］。产后抑郁症在初产妇和经产妇均有可能发生，产后6周为发病的高危期，大部分患者6个月内可自愈，但仍有20%～30%的患者会在再次生产后复发［7］。产后抑郁症的病因尚未明确，其中遗传、内分泌（激素水平、肾上腺皮质功能、甲状腺功能、孕激素）的变化、免疫和神经生化等因素以及不良分娩结局产生的恐慌和焦虑情绪和分娩过程中伴随的疼痛感产生的心理变化都可能导致产后抑郁症的发生［8］。产后抑郁症临床主要采用抗抑郁药物治疗，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、5-羟色胺-去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（SNDRIs）、5-羟色胺拮抗/再摄取抑制剂（SARIs）以及三环类抗抑郁药（TCAs）等。中医药治疗产后抑郁症有独特优势，常与抗抑郁药联用效果显著。本文查阅近年与产后抑郁症临床用药相关文献进行归纳总结，为产后抑郁症临床药物治疗提供参考。

5 -羟色胺（5-HT）对人的情绪、社会行为、食欲、睡眠等起调节作用，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可阻断神经元中的5-羟色胺转运体，择性地阻滞突触间隙5-羟色胺的再摄取，从而提高5-羟色胺神经递质的浓度，改善因神经递质紊乱造成的抑郁状态，临床常用于治疗抑郁症和焦虑症，该类药物主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。

氟西汀可选择性抑制5-羟色胺再摄取，增加突触间隙5-羟色胺的浓度，同时还可直接阻断γ-氨基丁酸（GABA）神经元上5-羟色胺受体，间接起到抗抑郁作用。氟西汀可通过乳汁分泌，服用氟西汀应停止哺乳。刘燕朋［9］为考查氟西汀联合阿米替林治疗产后抑郁症的临床疗效及对汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、不良反应量表（TESS）评分的影响，将产后抑郁症患者随机分为两组，两组均给予盐酸氟西汀胶囊20 mg/次，1次/d，早餐后服用；
观察组加用盐酸阿米替林片25 mg/次，2次/d，口服，两组疗程均为6周。结果观察组和对照组总有效率分别为89.56%和75.86%（P＜0.05）；
治疗后1～6周两组HAMD评分均较治疗前显著下降（P﹤0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）；
治疗后1～6周两组TESS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），表明氟西汀治疗产后抑郁症临床疗效肯定，安全性好，氟西汀治疗联合阿米替林能提高临床疗效，可在临床应用。

分娩前后产妇内分泌环境发生很大变化，分娩前后性激素水平由高水平降到低水平，影响神经递质分泌［10］，雌激素水平过快下降下调了5-HT受体及转运蛋白［11］，孕激素水平分娩后急剧下降，其神经递质调节功效失调［12］，均可直接或间接导致产后抑郁的发生。帕罗西汀是苯基哌啶衍生物，通过选择性抑制5-HT转运体，有效延长、增加5-HT作用，产生较好的抗抑郁作用，同时口服可被完全吸收，且不受食物和其他药物影响，对产后抑郁症治疗效果较好［13］。张玉等［14］采用帕罗西汀治疗产后抑郁症，将符合诊断标准的产后抑郁症患者随机分为两组，对照组给予盐酸马普替林片，初始药剂量为50 mg/d，最大剂量为250 mg/d，2～3次/d；
观察组给予盐酸帕罗西汀片，初始剂量为10 mg/d，1次/d，最大剂量为40～60 mg/d，1～2次/d，两组疗程均为6周。结果观察组和对照组总有效率分别为91.07%和76.79%（P＜0.05）；
观察组治疗后各项激素水平和5-羟色胺的改善均优于对照组（P＜0.05），汉密尔顿抑郁量表、爱丁堡产后抑郁量表、匹茨堡睡眠质量指数量表评分的改善均优于对照组（P＜0.05），表明帕罗西汀治疗产后抑郁症可调节产妇性激素水平，减轻产后抑郁症状，疗效确切，安全性好。

张宏昱等［15］考查了舍曲林联合帕罗西汀治疗产后抑郁症的临床疗效及对患者HAMD评分的影响，将产后抑郁症分为两组，两组患者均早餐顿服盐酸帕罗西汀片20 mg/d；
观察组加用盐酸舍曲林片50 mg/次，1次/d，两组疗程均为4周。结果治疗后两组爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）、汉密顿抑郁量表-17（HAMD-17）和抑郁自评量表（SDS）评分均低于治疗前（P＜0.05），观察组改善情况均优于对照组（P＜0.05）；
两组患者治疗前后性激素水平均有改善（P＜0.05），观察组改善情况优于对照组（P＜0.05），表明舍曲林联合帕罗西汀治疗产后抑郁可缓解产后抑郁症状，改善患者的性激素水平，疗效肯定。

艾司西酞普兰可抑制突触间隙5-羟色胺再摄取，提高突触间隙5-羟色胺浓度，进而达到较高的抗抑郁作用，促使产妇分泌乳汁［16］。米氮平可有效抑制人体突触前Q2肾上腺素受体，使人体内的去甲肾上腺素（NE）充分释放，有效抑制抑郁造成的去甲肾上腺素与受体功能降低的情况，且米氮平可有效刺激人体内的5-羟色胺能神经元胞体中的Q1受体，使5-羟色胺充分释放［17］。张蕾等［18］为考查米氮平联合艾司西酞普兰治疗产后抑郁症的临床效果，将产后抑郁症患者分为两组，两组均给予米氮平片，早餐后顿服，15～30 mg/d；
研究组加用艾司西酞普兰片，早餐后顿服，10～20 mg/d，两组疗程均为8周。结果研究组和对照组总有效率分别为75.00%和65.00%（P＜0.05）；
研究组HAMD评分和匹兹堡睡眠质量评分均优于对照组（P＜0.05）；
研究组患者泌乳量优于对照组（P＜0.05）；
表明产后抑郁症患者采用米氮平联合艾司西酞普兰可明显改善患者心理状态和睡眠质量，增加患者泌乳量，疗效肯定。

彭艺萍等［19］分别采用西酞普兰和西酞普兰联合心理疗法治疗产后抑郁症，将产后抑郁症患者分成两组，两组均给予西酞普兰20 mg/d，研究组联合每周1次心理治疗，两组疗程均为6周。结果单用西酞普兰与西酞普兰联合心理疗法治疗后HAMD评分均有改善（P＜0.05），但西酞普兰联合心理疗法治疗产后抑郁症效果更明显。

SNRIs属于双通道药物，可以阻断5-羟色胺转运体和去甲肾上腺素转运体，同时抑制5-HT及NE在突触前膜的重吸收，但选择性更高，该类药物主要包括度洛西汀、左旋米那普仑等。度洛西汀可抑制5-HT的摄取的同时，还是NE再摄取抑制剂，能快速下调受体的敏感性及增强神经元可塑性，快速发挥抗抑郁作用［20］。

李涛等［21］考查了度洛西汀合并认知行为治疗（CBT）对产后抑郁症患者的临床疗效及功能失调性状况评定量表（DAS）评分的影响，两组患者均给予度洛西汀治疗，初始剂量30 mg/d，最大剂量30～60 mg/d；
研究组联合CBT每周1次，疗程均为8周。结果治疗后两组HAMD评分均较治疗前改善（P<0.05）；
两组临床疗效和HAMD评分比较无统计学意义（P＞0.05）；
对照组治疗前后功能失调性状况评定量表（DAS）各项评分比较无统计学意义（P＞0.05），研究组治疗前后DAS各项评分比较明显下降（P＜0.01）；
治疗后研究组DAS总分较对照组显著降低（P＜0.05或P＜0.01），表明度洛西汀单用或合并CBT对产后抑郁症均有明显疗效，但CBT能明显改善患者功能失调性认知损害。

李永红等［22］考查了西酞普兰和度洛西汀治疗产后抑郁症临床效果，其中观察组给予度洛西汀口服，起始剂量为30 mg/d，最大剂量为60 mg/d；
对照组给予西酞普兰口服，初始剂量20 mg/次，1次/d，最大剂量为40 mg/次，两组疗程均为8周。结果观察组治疗后前2周HAMD评分、临床疗效量表（CGI）评分均低于对照组（P＜0.05），两组治疗4周后HAMD、CGI评分无统计学意义（P＞0.05）；
两组不良反应的发生情况无统计学意义（P＞0.05），表明度洛西汀和西酞普兰治疗产后抑郁的疗效接近，但度洛西汀起效快。

SNDRIs为三重再摄取抑制剂，可阻断血清素转运体、去甲肾上腺素转运体和多巴胺转运体的作用，临床用于重度抑郁症、广泛性焦虑症的治疗，该类药物主要包括文拉法辛和奈法唑酮等。胡春丽［23］分别采用文拉法辛缓释剂和西酞普兰治疗产后抑郁症，以HAMD及TESS量表为评价指标进行了临床比较，对照组给予西酞普兰晨起顿服，起始剂量20 mg/次，1次/d，最大剂量40 mg/次；
观察组给予文拉法辛缓释剂晨起顿服，起始剂量75 mg/次，最大剂量225 mg/次，1次/d，两组疗程均为8周。结果观察组和对照组总有效率分别为95.0%和92.5%（P>0.05）；
两组治疗后HAMD评分均下降（P<0.05），观察组治疗1周和2周的HAMD评分下降较对照组明显（P<0.05），表明文拉法辛和西酞普兰治疗产后抑郁症疗效肯定，文拉法辛较西酞普兰起效快。

SARIs为较弱的5-HT再摄取抑制剂，可同时阻断5-HT2A受体及5-HT2c受体，代表药物有盐酸曲唑酮。胡颜萍等［24］考查了盐酸曲唑酮联合西酞普兰治疗产后抑郁症的临床疗效和安全性，将产后抑郁症患者分为两组，两组均口服西酞普兰10 mg/d，联用组加用盐酸曲唑酮50 mg/d，两组疗程均为8周，结果两组治疗前后SDS评分和HAMD评分比较均有改善（P<0.05），联用组优于对照组（P<0.05），表明盐酸曲唑酮联合西酞普兰治疗产后抑郁症可提高临床疗效。

TCA的临床数据研究量远低于SSRIs，现有证据表明，去甲替林、阿米替林和氯丙咪嗪在妊娠期被认为是相对安全的［25］。阿米替林属三环类抗抑郁药，通过阻断去甲肾上腺素、5-羟色胺在神经末梢的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促使突触传递功能增强，从而发挥抗抑郁作用［26］。于晶妮等［27］为考查西酞普兰与阿米替林治疗产后抑郁症的临床疗效，将产后抑郁症患者分为西酞普兰组及阿米替林组，西酞普兰平均剂量为（25.5±15.5）mg/d，阿米替林组平均剂量为（236±51）mg/d，两组疗程均为8周。结果西酞普兰组和阿米替林组显效率分别为83.3%和77.8%（P＞0.05）；
治疗后两组HAMD评分均有明显改善（P＜0.01），治疗第1周西酞普兰组HAMD评分优于阿米替林组（P＜0.01），后3周两组均无差异（P＞0.05），表明西酞普兰和阿米替林治疗产后抑郁症疗效接近，但西酞普兰起效较阿米替林更快。

祖国医学治疗产后抑郁症有独特的经验。产后抑郁症属中医情志性疾病“郁证”“脏躁”［28］。中医认为，产后抑郁症的发生与产妇的个性特征、体质因素及产后多虚多瘀的生理变化有关，还与产妇产后思虑太过、所思不遂、心脾两伤、气虚血弱；
或产后瘀血内阻、闭于心窍、神明失常；
或素性忧郁、复因情志所伤、肝郁气结［29］有关，临床治疗中根据患者不同症状体征结合中医辨证分型，疗效确切［30-31］。

吴红［32］将产后抑郁症患者分为两组，两组均给予盐酸氟西汀片常规治疗，观察组在对照组基础上采用中医辨证法对产后抑郁症患者进行分型（心脾两虚、瘀血内阻、肝气郁结、气郁痰阻）治疗，结果观察组HAMD评分、EPDS评分以及中医症候积分等均优于对照组（P＜0.05），表明中医辨证分型联合盐酸氟西汀治疗产后抑郁症可提高临床总体疗效。

中医认为，抑郁症乃肝气郁滞、气血阴液亏虚、脏腑阴阳失调导致，治则疏肝解郁、养血安神。解郁舒心丸方剂组成中，君药柴胡、当归、杭白芍有疏肝解郁、养肝和血、柔肝缓急之功效；
臣药中香附、川芎、合欢花等有止痛行气、解郁行气、和血宁心之功效，诸药合用，在抑郁症的临床治疗中效果显著。方秀丽等［33］采用解郁舒心丸联合西酞普兰治疗产后抑郁症，将产后抑郁症患者分为两组，两组均给予西酞普兰20 mg/d，观察组加用解郁舒心丸，1丸/次，3次/d，两组疗程均为6周。结果观察组和对照组总有效率分别为93.33%和86.36%（P＜0.05）；
治疗后两组EPDS评分和HAMD评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组EPDS评分和HAMD评分以及雌二醇（E2）和5-HT水平均优于对照组（P＜0.05），表明解郁舒心丸联合西酞普兰治疗产后抑郁症能明显提高疗效，改善效果更为明显。

中医认为产后抑郁症本质是气血两虚，病位在心、肝及脾，治疗时应以补血养心为主［34］。针灸是我国特有的“内病外治”的治疗方法，选取心俞、脾俞、关元、血海、足三里、三阴交、神门及百会等穴位，疏通径路，扶正祛邪，调和阴阳，治疗产后抑郁症具有补血养心、开窍醒神的作用［35］。潘莉等［36］采用补血养心法针灸配合药物和心理干预治疗产后抑郁症，将产后抑郁症患者分成两组，两组均给予加味逍遥丸6 g/次，2次/d，同时给予心理干预治疗；
观察组联合补血养心法针灸治疗，两组疗程均为12周，结果观察组和对照组总有效率分别为90.00%和67.50%（P＜0.05）；
两组患者治疗前后HAMD-17评分、中医证候评分的改善观察组优于对照组（P＜0.05），表明补血养心法针灸配合药物和心理干预治疗产后抑郁症可提高临床疗效，明显改善患者临床症状。

体内激素水平的急剧变化是产后抑郁症发生的生物学基础，雌激素低下为产后抑郁的病因之一［37］。中医更强调心神在郁病中的主宰地位，所以疏肝理气、养心安神可使气血顺达［38］。乌鸡白凤丸具有补气养血、调经止带的作用，可改善围绝经期焦虑、抑郁状态［39］，同时还具有一定的雌激素样作用，或通过兴奋肾上腺皮质而发挥作用，提高去卵巢大鼠血清雌二醇的含量［40］，乌鸡白凤丸雌激素样作用通过雌激素受体发挥抗抑郁作用［41］。刘伟杰等［42］采用乌鸡白凤丸联合舍曲林治疗产后抑郁症，将产后抑郁患者分为两组，两组患者均晨服舍曲林，剂量为50～100 mg/次，1次/d；
治疗组加用乌鸡白凤丸，9 g/次，2次/d，两组疗程均为8周。结果治疗组和对照组总有效率分别为92.98%和80.70%（P<0.05）；
治疗后两组患者EPDS评分和临床疗效总评量表（CGI）评分及生活质量指数量表（QLI）均优于治疗前（P<0.05），且治疗组改善优于对照组（P<0.05）；
治疗后两组患者5-HT、E2、黄体酮（P）水平均优于治疗前（P<0.05），且治疗组改善优于对照组（P<0.05），表明乌鸡白凤丸联合舍曲林治疗产后抑郁症可提高临床疗效，改善患者生活质量，提高与抑郁相关的5-HT、E2和P水平。

综上所述，产后抑郁症易导致母婴不良结局，应引起重视。治疗中应考虑安全有效且依从性好的抗抑郁药物，权衡药物潜在的利弊，同时应考虑对患者睡眠和泌乳量以及婴儿的影响，进行个性化的干预和治疗。中医药治疗产后抑郁症能够发扬中医药优势，与抗抑郁药联用治疗产后抑郁症可提高产后抑郁患者疗效，大大改善患者的生活质量。产后抑郁症也可以采用药物治疗联合非药物治疗，以获得更好的依从性和更满意的临床疗效。