足母僵硬手术治疗的现状与进展

杨鑫权，赵宏谋，张言，王欣文，梁晓军

(西安交通大学附属红会医院足踝外科，陕西 西安 710054)

Cotterill于1887年首次提出足母僵硬(hallux rigidus，HR)的概念[1]，其本质是第一跖趾关节退行性改变，临床特征性表现为关节活动受限和进行性骨赘形成[2]。据统计，50岁以上的人群中第一跖趾关节炎的发生率约为2.5%[3]。第一跖趾关节本身有着复杂的解剖结构，其关节的球窝结构和周围关节囊、筋膜、韧带等共同构成了关节的动态稳定，并在整个步态周期中起着重要作用，在每一步中约承载着体重的120%[3]。随着病情进展，近节趾骨和跖骨头旋转中心的正常耦合被破坏，导致近节趾骨在跖骨头上偏心滑动，使跖骨头背侧骨赘形成，临床可表现为跖趾关节背屈受限以及活动范围减少[3]。对于症状较轻的早期患者可试行保守治疗，而对于有明显症状者，早期多采用保关节手术，改善跖趾关节活动的范围。对于中晚期严重患者，手术方式主要以关节破坏性手术为主。目前还有一些新的技术，如人工软骨植入、可吸收间置物植入等均报道了不错的疗效[4-5]。本文就目前手术治疗现状和新进展进行综述，以期为临床患者的治疗提供更多样更合理的参考。

HR有多种不同的临床及影像学分级系统，目前使用最多的是Coughlin等[6]提出的HR分级，该分级系统根据患者X线及临床评估分为五级(见表 1)。对于早期患者可尝试保守治疗，但HR作为退行性疾病，随着病情进展，保守治疗无法获得症状的缓解。在众多文献研究中，存在一个共识：从长远来看，没有任何保守治疗可以逆转疾病的退行性进展和临床恶化，所以手术仍是HR治疗的重点[7]。目前手术方式大致可分为保关节手术和关节破坏手术，而手术方法的选择更多取决于病情和畸形的分级。

表1 Coughlin足母僵硬分级

2.1 Cheilectomy术 Duvtres[8]于1959年首次提出该术式，术中切除20%～30%的背侧跖骨头以及跖趾关节背侧骨赘。主要适用于跖趾关节背侧有撞击症状，有明显背侧骨赘，关节间隙轻度狭窄的患者。Sidon等[9]回顾性分析了165例Cheilectomy手术患者资料，平均随访时间为6.6年，69.3%的患者表示满意或非常满意，9例再次手术。研究认为Cheilectomy术在长期随访中，疼痛复发率及翻修率较低，是可靠且效果良好的术式。Teoh等[10]报道了98例微创Cheilectomy术，平均随访时间为50个月，12例患者进行了二次手术，结论认为该术式对于中早期HR是一种低并发症的安全技术。

目前采用经皮和关节镜方式的微创Cheilectomy术不断被报道[10-11]，对Ⅰ、Ⅱ期的HR患者表现出不错的效果，在减轻疼痛的同时保持一定的运动和稳定性。而且手术简单、并发症低，为必要时行更高级别手术留有余地。

2.2 Moberg截骨术 1952年，Bonney报道了Moberg截骨术，它是一种近端趾骨背侧闭合楔形截骨术，术中通过牺牲跖屈将关节维持到假性背屈状态，主要适用于跖趾关节跖屈正常但背伸受限制的患者。Kim等[12]的尸体研究表明，大多数HR患者的软骨损伤主要在背侧，而Moberg截骨术除了增加趾骨背屈，还可以在不改变峰值压力或关节接触面积的同时，将接触压力从跖骨头背侧转向跖侧。此外，Moberg截骨术在实际操作过程中常与其他术式联合应用。Maes等[13]报道了105例Moberg-Akin截骨术，目的是减压关节背外侧，同时改善背屈、矫正关节一致性，结果疗效较好。无论是单独的Moberg截骨术还是联合术式，都是针对没有严重退行性改变的Ⅰ、Ⅱ期HR患者，在减轻症状的同时显著增加足母趾背屈度，是一种安全有效且更加灵活多变的术式。

2.3 Watermann截骨术 Watermann在1927年首先报道了第一跖骨远端的背侧闭合楔形截骨术[14]。手术的目的是将足底相对完整的软骨旋转到背侧，减轻关节压力并提供一定的足母趾背屈度。但其本身是一种不稳定截骨术，因为截骨的方向是垂直的，固定相对困难。同时会存在一些并发症，如跖骨头骨折、转移性跖痛、跖骨头坏死等[14]。通常适用于年轻的早期HR患者，但对于跖骨抬高者禁用。

Bernbach[15]在1988年提出了Watermann-Green术。它是一种与Watermann术不同的术式，术中需进行2次截骨，背侧截骨线垂直于跖骨长轴，平行于关节面，跖侧截骨线与背侧相交成135°角，平行于跖骨头负重面。2次截骨断离跖骨头后将其向足底推移。Dickerson等[16]报告了32例接受该术式的患者，平均随访4年，其中94%的患者表示该手术明显减轻了他们的疼痛。

与Watermann截骨术相比，Watermann-Green术无法旋转足底关节软骨至背侧，但可以避免损伤籽骨复合体，截骨面更稳定、固定更容易，同时获得更大的减压和近端关节面固有角的矫正。

2.4 Youngswick术 最早由Youngswick在1982年提出[17]，是对Chevron截骨术的改良。术中先进行“V”形截骨术，背侧和跖侧截骨线成60°角指向远端，且术中进行背侧截骨的同时根据第一跖骨的长度再去除部分骨片。Xu等[18]回顾性分析了12例接受了该术式的患者，平均随访29个月，术后第一跖趾关节背伸活动度和关节间隙明显改善，认为可延缓3～4期的HR病情进展。Slullitel等[19]回顾性报道了61例接受Youngswick截骨术的HR患者，平均随访时间54.8个月，结果显示在功能、疼痛缓解和患者满意度方面，Youngswick截骨术在Ⅱ、Ⅲ期HR中取得了令人满意的长期结果。Youngswick术与Watermann-Green术类似，但其截骨有着更好的稳定性，更适合于跖骨抬高或第一跖骨过长的患者。其术后可缩短跖骨、下沉跖骨头，减少疼痛、增加关节间隙和活动能力，现已成为HR最常用的术式之一[14]。

2.5 Weil截骨术 Lundeen等[20]首先报道了这项技术并用来治疗足母外翻，但现在多被用于HR的治疗。Weil截骨术的特点是进行一个背侧远端向跖侧近端的定向截骨，截骨角度为35°～45°。孙超等[21]报道了15例Weil截骨术患者，术后无患者出现严重并发症，结论认为对于存在第1跖骨过长或抬高的HR患者，Weil术有着不错的疗效，且术后并发症较少。Cancilleri等[22]回顾性分析24例行Weil截骨术的Ⅲ期HR患者，经2年随访患者的临床和影像学结果得到了明显改善，术后关节间隙及背屈能力均得到了一定恢复，认为Weil截骨术对晚期HR患者的治疗是有益的。Weil截骨术操作简单、固定方便，是目前临床治疗跖趾关节病常用的术式之一，也是减缓HR病情变化、改善患者功能及症状的有效手术。

3.1 Valenti关节成形术 1987年Valenti描述了一种在第一跖趾关节矢状面上进行的“V”形关节切除术[23]。术后保留了第一跖骨长度，维持足母短屈肌和籽骨功能，获得了更大的关节活动度。Colo等[24]报道了一篇系统性综述，纳入了347例Valenti术后患者，平均随访6年左右。结论认为与关节融合或置换术相比，Valenti术是一种相对安全、并发症少且具有良好长期效果的术式，更推荐用于Ⅱ、Ⅲ期无跖骨抬高的HR患者。Saxena等[25]报道了100例用足母伸肌腱作为关节间置物的改良Valenti术的前瞻性研究结果，平均随访49.17个月，94%的患者恢复预期活动水平。研究认为对于关节活动需求大的患者，改良Valenti术是一种安全且高效的术式。

3.2 间置关节成形术 Keller成形术是一种第一近节趾骨基底切除术。虽然一些研究已经证明该术式能有效缓解疼痛，但术后足趾无力、转移跖骨疼痛以及趾畸形等并发症发生率较高。这种术式对于多数患者并不合适，因此它更多适用于低需求的老年患者[26]。当传统的Keller术与关节间置物结合时，称为间置关节成形术，其基本原理是减缓对跖骨头的冲击，改善关节稳定性和运动能力。目前报道使用的间置物包括筋膜、自体肌腱、再生组织基质等。Partio等[4]报道了18例采用生物可吸收间置植入物治疗HR的患者，此项研究长达9年，只有2例患者因并发症进行了二次手术。Sansone等[27]报道了30例患者使用临时金属间置器治疗HR患者的结果，术后5年内美国足踝外科协会评分呈进行性上升，术后1年内活动度(range of motion，ROM)严重受限的患者数量减少了近90%，仅出现两种轻微并发症。目前临床有许多不同间置物的报道，但缺乏更多长期的研究。对于有活动需求的患者来说，此类术式虽然可能出现疼痛、趾畸形等并发症，但仍不失为一种好的方法。

3.3 关节融合术 跖趾关节融合术是治疗晚期HR的主要术式，其融合方式有多种，包括加压螺钉、髓内钉、外固定器、背侧钢板等。Carlucci等[28]报道了微创髓内钉结合交叉螺钉进行关节融合的一项回顾性研究，术前美国足踝外科协会评分从平均49分提高到90分，术后融合率达到93.3%。Challagundla等[29]回顾了50例患者使用门型记忆钉进行关节融合术的临床和功能结果，平均随访38个月，总愈合率为98.2%，其中3例(5.5%)延迟愈合；
术后患者的愈合率和满意度高，并发症发生率较低。目前从众多融合方式中如何选择仍有争议，但有文献报道了5种常用融合方法的生物力学研究，结论认为斜拉力螺钉和背侧钢板的组合是最稳定的融合技术[30]。

第一跖趾关节融合术主要用于终末期患者或者有较高需求的年轻患者，是目前治疗HR的“金标准”术式[26]。尽管在目前的研究报道中一直表现出良好的手术效果，但术后关节僵硬、活动能力丧失等并发症仍然无法避免。

3.4 关节置换术 第一个跖趾关节的关节置换始于1950年，早期采用简单的丙烯酸或者硅橡胶假体，其最大问题是容易导致骨溶解和假体松动[26]。随后第3、4代的金属、聚乙烯和陶瓷等材质的假体陆续投入使用，并在原基础上进行了一些新的设计，旨在最大限度地减少前几代产品中出现的无菌性松动。ToeFit-Plus金属假体曾被广泛使用，其短期研究得到了不错的结果。但Barták等[31]报道了21例该假体的长期结果，平均随访时间超10年，最终因为较高的失败率建议停止使用，并提出假体锚定表面被长期施加多向应力、表面涂层缺乏足够骨整合力可能是假体松动的主要原因。Tunstall等[32]报道了33例Roto-glide假体的多中心研究，这是一种具有生物表面涂层和聚乙烯半月板的组合假体，平均随访时间是16.9个月，只报告了少量并发症，且都无需翻修手术。Richter等[33]也报道了25例相同假体，平均随访6年，显示出100%的存活率。这些结果表明，骨诱导性表面涂层可能导致植入物存活率的增加，具有良好的临床效果。

目前各种假体的研究结果报道不一，很难找到一个完美假体。虽然一些新材料新技术将并发症进一步降低，但依然难以避免。一旦假体植入失败，由于骨质的缺损，再次翻修手术将会更困难。不过对于希望恢复第一跖趾关节活动且无法接受关节融合的HR患者，关节置换仍是一个不错的选择。

3.5 骨软骨移植 HR的移植软骨通常从非承重区域采集，并将取出的骨栓植入坏死区域。缺点是需要从正常软骨面取骨，造成人为损伤。近期一种水凝胶人工软骨移植物治疗HR逐渐成为热点[34]，其具有与正常人类软骨相似的生物力学特性，且含水量相近不会产生类似有机硅引起的炎症，术中植入物放入后高出关节面2 mm，可作为关节间隙的缓冲器[5]。Eble等[5]回顾性分析了103例植入水凝胶人工软骨移植物的HR患者，平均随访26.2个月，植入物在术后2年内显示出良好的存活率，仅有2例患者进行了翻修。Baumhaue等[35]报道了一项多中心前瞻性研究，152例患者在植入组，50例患者在关节融合组，研究显示两组术后具有相似的疼痛缓解和功能结果，认为水凝胶人工软骨移植物可较好的替代关节融合术。此外，Drobnic等[36]报道了一种新型、可生物降解的文石生物支架治疗HR。这是一项为期2年的多中心研究，在末次随访时MRI显示种植体逐渐生物降解并伴有关节软骨和软骨下骨再生，82%的患者骨缺损填充率为75%～100%，2例患者进行了翻修手术。结论认为该植入物具有积极的临床效果和良好的安全性，且有可能恢复跖骨头的整个骨软骨单元。目前此类新方法研究报道较少，缺乏更多长期的、高水平的研究，但其报道的结果十分令人期待，也为HR治疗提供了更多新的方向。

HR是足部常见的退行性疾病，手术的目的以减轻疼痛、恢复关节功能和提高生活质量为主。为了达到最佳效果，应根据患者病因、症状、分期及需求制定个性化的手术方案。早、中期HR的治疗可采用骨赘切除或联合截骨术，在保留关节的同时改善症状并延缓病情进展。对于晚期严重HR患者，有研究者认为关节置换比融合手术更有优势[37]，但这仍缺少更多的研究来证实。目前关节融合术仍是治疗的金标准，而关节置换或者关节成形术虽然存在一定的并发症，但对于有活动需求的患者仍是不错的术式。目前新型植入物及技术的进一步发展，为患者提供了更多新的选择。特别是人工软骨植入物在保留了运动的同时，表现出与关节融合术相似的良好结果。HR术式多种多样，无论是哪一种术式都各有利弊。新技术的发展也许能弥补目前的不足，但仍需要更多的研究去证实，所以根据患者的病情和需求选择合适的治疗方式，才是最好的选择。