基于Andersen模型分析老年宫颈癌患者生活质量的影响因素

中国医科大学附属盛京医院(110004)

兰艳燕 张 博△ 刘 念 欧锡亚

【提 要】 目的 基于Andersen模型分析老年宫颈癌患者生活质量的影响因素。方法 以某院2015年4月到2018年4月期间收治的老年宫颈癌患者为调查对象，采用便利抽样法抽取268例患者进行问卷调查，共完成有效问卷257份。以Andersen模型为基础构建老年宫颈癌患者生活质量影响因素的理论框架。倾向性因素包括：年龄、受教育程度、婚姻状况、生育情况；
使能因素包括：家庭人均收入、居住地、费用支付方式、治疗方式；
需求因素包括：肿瘤临床分期、肿瘤病理类型、合并严重基础疾病、复发转移和Fop-Q-SF评分。结果 倾向性因素中，年龄(70～79岁)、受教育程度(小学及以下)和无配偶是导致老年宫颈癌患者生活质量下降的主要因素。使能因素中，家庭人均收入<3000元，自费和化疗/放疗是导致老年宫颈癌患者生活质量下降的主要因素。需求因素中，合并严重基础疾病、复发转移和>Fop-Q-SF评分34分是导致老年宫颈癌患者生活质量下降的主要因素。使能因素对老年宫颈癌患者生活质量的影响最大，其次为需求因素。结论 影响老年宫颈癌患者生活质量的因素较多，其中家庭人均收入、治疗方式以及费用支付方式是最主要的影响因素。

宫颈癌是世界上第二常见的女性恶性肿瘤，严重威胁老年女性患者生命安全，已成为成年妇女中最重要的公共卫生问题之一[1]。临床上针对具有手术指征的老年宫颈癌患者主张尽早进行根治性手术切除，但手术会对患者造成损伤，同时术后需要长时间接受放疗，加之老年患者机体各项功能明显减退，患者术后易复发，从而严重影响其生活质量[2]。报道表明，癌症患者普遍存在对疾病进展的恐惧心理，使得患者对治疗缺乏信心，从而影响患者身心健康，致使其生活质量降低[3]。因此，深入分析影响老年宫颈癌患者生活质量的因素，从而采取针对性的方案，对于提高患者生活质量具有重要意义。Andersen模型被广泛应用于以健康需求为导向的研究中，能够较好地反映个体对于结局变量的行为意愿[4-5]。本研究通过Andersen模型分析老年宫颈癌患者生活质量的影响因素，旨在为制定决策以提高老年宫颈癌患者生活质量提供依据。

1.调查对象

资料来源于某院2015年4月到2018年4月期间收治的老年宫颈癌患者，采用便利抽样法抽取268例患者进行问卷调查。纳入标准：①经病理组织活检明确诊断为宫颈癌；
②年龄≥60岁；
③患者意识清楚，无沟通障碍。排除标准：①合并病情危重或急剧恶化者；
②排除预计生存时间≤6个月者。

2.研究方法

(1)调查工具

采用一般资料调查表、宫颈癌生活质量评估量表(functional assessment of cancer therapy-cervix cancer，FACT-Cx)和恐惧疾病进展简化量表(fear of progression-questionnaire-short form，Fop-Q-SF)进行问卷调查。

①一般资料调查表 在查阅文献以及咨询专家的基础上，根据研究自行设计一般资料调查表，包括年龄、受教育程度、婚姻状况、生育情况、家庭人均收入、居住地、费用支付方式、治疗方式、肿瘤临床分期、肿瘤病理类型、是否合并严重基础疾病、是否复发转移。

②FACT-Cx 该量表中文版本由张晓磬等[6]翻译并测试，量表内容包括癌症综合治疗功能评估(FACT-G)及宫颈癌量表(CxCS)，共42项内容，分别为身体健康状况(7项)、社会/家庭状态(7项)、情感状态(6项)、功能状态以及附加注意(15项)，各项评分0～4分，总分0～168分，分数越高，提示患者生活质量越好。该量表已在国内外使用，其信度、效度和反应度均较好[7-8]。

③Fop-Q-SF 该量表由Mehnert[9]于2006年在Fop-Q基础上研制而成，吴奇云等[10]于2015年对其进行汉化以及信效度分析，显示量表总体内部一致性Cronbach′s α系数为0.883。量表包括12个条目，采用Likert 5级评分法，“从不”到“总是”记1分到5分，满分60分，分数>34分表示心理功能失调，分数越高，提示患者对疾病进展的恐惧程度越高。

(2)调查方法

采用现场调查以及自填问卷的形式进行调查，严格按照患者知情同意的原则执行。调查前调查人员需经严格培训，由调查人员采用统一指导的方式向患者介绍此次问卷调查的目的、意义以及填写方式，发放问卷，如患者无法自行填写问卷，可由调查人员代写。问卷当场发放和回收，回收后再次核对问卷填写的完整性，并剔除无效问卷。资料收集整理过程中，采用双人核对录入的形式进行，以保证数据录入的准确性和完整性。

(3)理论框架(Andersen模型)

本研究以美国学者Andersen提出的Andersen行为模型为基础，探索构建分析老年宫颈癌患者生活质量影响因素的理论框架，该理论框架将行为影响因素分为倾向性因素、使能因素以及需求性因素三类。本研究在Andersen模型基础上对原始理论框架进行了适当调整，以构建生活质量影响因素模型。调整后的生活质量影响因素具体模型涵盖：①倾向性因素：年龄、受教育程度、婚姻状况、生育情况；
②使能因素：家庭人均收入、居住地、费用支付方式、治疗方式；
③需求因素：肿瘤临床分期、肿瘤病理类型、合并严重基础疾病、复发转移和Fop-Q-SF评分。

3.统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率或构成比(%)表示，组间对比采用χ2检验。以老年宫颈癌患者生活质量为因变量，构建二分类logistic回归模型分析影响老年宫颈癌患者生活质量的因素。本研究以倾向性因素为控制变量，将其放入模型Ⅰ中作为基准模型，随后分别加上使能因素、需求因素构成模型Ⅱ和模型Ⅲ，最后倾向性因素、使能因素和需求因素作为控制变量纳入模型Ⅳ，观察模型对老年宫颈癌患者生活质量影响的整体解释力。此外，将倾向性因素、使能因素和需求因素全部纳入logistic回归模型，以及逐个剔除已纳入模型的自变量，构建4个二分类logistic回归模型，从而比较三类因素对老年宫颈癌患者生活质量的影响力，构建的模型为：

模型Ⅰ：Logit(Yi)=倾向性因素

模型Ⅱ：Logit(Yi)=倾向性因素+使能因素

模型Ⅲ：Logit(Yi)=倾向性因素+需求因素

模型Ⅳ：Logit(Yi)=倾向性因素+使能因素+需求因素

采用双侧检验，以α=0.05作为检验水准，P<0.05则认为差异具有统计学意义。

1.基本情况

本研究共向268例患者发放调查问卷，回收问卷257份，问卷有效率为95.90%。

2.老年宫颈癌患者生活质量影响因素的单因素分析

257例患者中，106例患者FACT-Cx总分高于均数，纳入高生活质量组；
151例患者FACT-Cx总分低于或等于均数，纳入低生活质量组。对不同特征的老年宫颈癌患者生活质量情况进行分析，结果显示，不同年龄、受教育程度、婚姻状况、家庭人均收入、费用支付方式、治疗方式、合并严重基础疾病、复发转移和Fop-Q-SF评分的老年宫颈癌患者FACT-Cx总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；
不同生育情况、居住地、肿瘤临床分期和肿瘤病理类型的老年宫颈癌患者FACT-Cx总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 老年宫颈癌患者生活质量影响因素的单因素分析

3 老年宫颈癌患者生活质量影响因素的logistic回归分析

本研究以老年宫颈癌患者生活质量高低为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量。通过logistic回归模型，进一步分析倾向性因素、使能因素以及需求因素对老年宫颈癌患者生活质量的影响，见表2。

表2 老年宫颈癌患者生活质量影响因素的logistic回归分析

倾向性因素中，年龄(70～79岁)、受教育程度(小学及以下)和无配偶是导致老年宫颈癌患者生活质量下降的主要因素。使能因素中，家庭人均收入<3000元、自费和化疗/放疗是导致老年宫颈癌患者生活质量下降的主要因素。需求因素中，合并严重基础疾病、复发转移和Fop-Q-SF评分>34分是导致老年宫颈癌患者生活质量下降的主要因素。

4.倾向性因素、使能因素以及需求因素的影响力比较

通过模型的模拟度系数验证，可进一步观察各模型的解释力度。各模型预测概率以及拟合优度对比见表3。与模型Ⅰ比较，模型Ⅲ中-2LL、Cox&Snell R2和Nagelkerke R2三者变化值最大，表明三类影响因素中，使能因素对模型Ⅰ的贡献度最大，即对老年宫颈癌患者生活质量的影响最大，其次为需求因素。

本研究结果显示，年龄(70～79岁)、受教育程度(小学及以下)和无配偶家庭人均收入<3000元，自费和化疗/放疗，合并严重基础疾病、复发转移和Fop-Q-SF评分>34分是导致老年宫颈癌患者生活质量下降的主要因素。患者年龄越大，机体各项机能下降越明显，患者对疾病的抵御能力明显减退，致其生活质量明显降低[11]。受教育程度为小学及以下的患者对疾病发病机制、疾病治疗原则、生存率以及预后等方面的知识了解、掌握甚少，从而导致其容易出现焦虑、抑郁等负性情绪，患者通常会采取消极的方式应对，从而影响疾病转归，致使生活质量降低[12]。有配偶的患者在治疗过程中能够得到更多的经济支持以及情感支持，而癌症患者的治疗周期较长，治疗过程中患者身体和精神均遭受痛苦，随着疾病进展，无配偶的患者更容易出现孤独和抑郁等心理问题，进而不利于疾病的治疗和康复，最终影响患者生活质量[13]。家庭人均收入<3000元以及自费治疗的患者，其疾病造成的家庭负担较重，致使患者经济和精神双重压力明显增加，从而严重患者生活质量[14]。化疗可导致患者出现恶心呕吐、食欲不振等不良反应；
放疗则可引起放射性直肠炎、放射性膀胱炎等并发症，长期放疗以及多周期化疗毒副作用显著，从而给患者带来了巨大的痛苦和心理创伤[15]。此外，在等待放疗的过程中，对放疗的恐惧和误解亦会引起患者产生焦虑心理，最终降低患者生活质量[16]。合并严重基础疾病的患者通常临床不适症状较为明显，进而会对患者运动以及睡眠产生不同程度的影响，故此类患者生活质量较低[17]。出现复发转移的患者预后更差，其生活质量也就越低[18]。疾病进展恐惧是癌症患者最常见的心理负担之一，这种恐惧的表现包括对癌症的正常反应以及与行为障碍、抑郁和心理社会困扰相关的病理反应，严重的疾病进展恐惧可显著降低癌症患者生活质量[19]。Fop-Q-SF评分>34分患者已出现明显的心理功能失调，患者因恐惧疾病进展而产生负性情绪以及心理压力，从而降低其生活质量[20]。本研究结果显示，使能因素(家庭人均收入、治疗方式和费用支付方式)对模型Ⅰ的贡献度最大，即对老年宫颈癌患者生活质量的影响最大，其次为需要因素(合并严重基础疾病、复发转移和Fop-Q-SF评分)。在临床治疗以及干预过程中，应优先关注家庭人均收入较低，费用支付方式为自费以及治疗方式为化疗/放疗的患者，可与医院相关部门沟通并尽可能为患者提供优惠政策、引入社会救助资源以及积极帮助患者了解自身变化特点，以减轻患者经济和精神负担，提高生活质量。

综上所述，影响老年宫颈癌患者生活质量的因素较多，其中家庭人均收入、治疗方式以及费用支付方式是最主要的影响因素。在以提高老年宫颈癌患者生活质量为目的的治疗以及管理过程中，需重点关注家庭人均收入<3000元，自费以及化疗/放疗患者，可为此类患者制定个体化的治疗以及管理措施，以期提高老年宫颈癌患者生活质量。