VSD对开放性骨折术后慢性难愈性创面患者创面修复速率及感染率的影响

曹兴,李建福,邓淼,雷涛Δ（.四川省华泰奎阁医院,四川 广安 638000;.武警重庆市总队医院,重庆 40006）

开放性骨折是创伤骨科常见的一种骨折类型，指患者骨折处皮肤及皮下组织损伤破裂，骨折断端和外界相通，极易发生感染[1]。开放性骨折创面感染是目前治疗开放性骨折的难点。创面感染的发生易导致局部皮肤组织坏死，循环异常、炎症反应加剧，在患者术后常形成慢性难愈性创面，不利于患者术后恢复，且可能造成其他并发症的发生，对患者预后不利[2-3]。临床治疗常采用加强局部伤口换药，清除坏死组织，皮瓣移植等方法，但临床效果仍不满意，且治疗周期长，患者需忍受较重的疼痛，就医体验感差。负压封闭引流（VSD）是近年来在临床应用的一种创面处理技术，利用高负压引流，清除创面及腔隙内的渗液，可有效保障患者创面洁净，防止感染，促进局部组织修复，在感染创面的处理中有着良好的疗效[4]。2017年7月中国医师协会创伤外科医师分会已提出VSD技术在腹部创伤的应用指南[5]，马继龙[6]等人也提出在术后创面感染的应用效果良好，但在开放性骨折术后创面修复方面应用尚无明确定论，因此，本研究为进一步了解其对骨折患者术后慢性难愈性创面的临床疗效，选取我院部分患者行对照观察，探讨VSD对开放性骨折术后慢性难愈性创面患者创面修复速率及感染率的影响，为临床提供数据支持。

1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会审核并通过，选取2018年5月-2021年5月本院收治的70例开放性骨折术后出现慢性难愈性创面患者，采用简单随机分组方法将患者分为观察组和对照组，每组各35例。

纳入标准：①经影像学确诊为开放性骨折且均存在慢性难愈性创面；
②年龄≤65岁者；
③创面均出现脓性分泌物，经细菌培养均为阳性；
④临床均有不同程度的体温升高，血象异常等表现；
④患者及家属了解本研究目的并同意入组。排除标准：①合并恶性肿瘤者；
②有严重基础疾病者：如高血压、糖尿病等；
③合并严重多发复合型开放性骨折者；
④合并严重颅脑外伤者；
⑤VSD禁忌者；
⑥不愿意入组者。

1.2治疗方法 两组患者均按时行创面清洁处理，对感染创面坏死组织、水肿肉芽及瘢痕组织进行清除。

对照组患者定期进行换药、伤口清创处理，取感染部位分泌物行病原菌检测，给予对症抗感染药物治疗。

观察组患者采用VSD治疗：本研究所用负压封闭引流装置购于宁波冠克医疗科技有限公司。敷料及生物半透性薄膜为装置配套物料。生物半透性薄膜有12cm×25cm和15cm×20cm两种不同型号大小，可根据患者的创面大小进行选择。

封闭创面：骨外露及内固定外露患者均行骨皮质钻孔至渗血层，以3%过氧化氢液及生理盐水进行冲洗后，采用1%的碘伏浸洗，最后采用生理盐水进行冲洗。调整或更换骨折处内外固定类型及位置，将外露的内固定取出。将敷料及生物半透膜根据患者创面情况修剪，使敷料及生物半透性薄膜完全覆盖创面的同时范围多出3cm。皮肤坏死及骨性窦道骨髓炎者进行周围坏死组织、炎性肉芽及骨质的刮除。采用小敷料进行创腔的填塞，需填塞完全，将敷料边缘与创面边缘进行缝合，对创缘皮肤进行清洁，覆盖生物半透性薄膜。

负压引流：在无菌操作下植入负压引流管，连接负压装置，调节压力参数为-80至-125mmHg。当薄膜下出现积液或瘪陷的敷料恢复原样，则提示负压失败，予以对症处理。在持续负压引流2-3d后清洗引流管，每5-7d进行创面检查，若创面已有新鲜肉芽组织，则继续闭合创面持续负压引流，若创面肉芽组织生长不良，可更换敷料再行负压引流至创面鲜红。骨性窦道骨髓炎者因其采取深部引流，根据患者情况必要时行B超检查，观察创腔情况，根据观察结果决定是否继续负压引流。在拆除负压装置后，根据患者创面的恢复情况行皮瓣转移、游离皮片移植等修复。

1.3观察指标 ①对两组患者均持续随访3月，记录两组患者临床疗效，观察两组患者创面修复速率及创面愈合质量。临床疗效评估[7]：创面已结痂脱落，皮肤肤色以恢复正常为完全愈合；
创面范围已缩小80%以上，创面周围组织生长良好为显效；
创面范围已缩小50%以上，创面周围有新鲜肉芽组织，但有渗液情况为有效；
创面范围缩小范围为50%及以下，创面组织生长不良或与治疗前恶化为无效。总有效=完全愈合+显效+有效。创面质量采用温哥华瘢痕量表（VSS）[8]进行评估，VSS量表中包含皮肤的色泽、厚度、血管分布和柔韧度，总分15分，分数越高，说明创面恢复越差。②于治疗前、治疗后3月，抽取患者的静脉血检测患者的相关炎性指标：白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CPR）、红细胞沉降率（ESR）以及降钙原素（PCT）水平。③观察两组患者不良反应发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2.1入组者数量分析 70例患者均完成至少3个月的随访，按意向性原则处理及分析数据，两组患者均进入结果分析。

2.2试验流程见图1。

图1 试验流程

2.3两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、受伤部位、受伤原因、创面存在时间、遗留创面面积、创面类型等临床基线资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%),±s]

表1 两组患者一般资料比较[n(%),±s]

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2.4两组患者临床疗效评估情况 观察组总有效率为94.29%，明显高于对照组的77.14%（χ2=4.200，P=0.040）。见图2、表2。

表2 两组患者临床疗效评估情况[n(%)]

图2 两组患者临床疗效评估情况

2.5两组患者创面恢复情况比较 比较两组完全愈合患者的创面恢复时间，观察组创面愈合时间明显短于对照组，且创面愈合质量优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者创面恢复情况比较(±s)

表3 两组患者创面恢复情况比较(±s)

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2.6两组患者治疗前后炎症指标变化情况比较 治疗前，两组患者的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎症指标水平比较均无明显差异（P＞0.05），治疗后，两组患者的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎症指标水平均有下降（P＜0.05），其中观察组更为显著（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后炎症指标变化情况比较(n=35,±s)

表4 两组患者治疗前后炎症指标变化情况比较(n=35,±s)

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2.7两组患者不良反应发生情况 观察组的创面感染发生率为5.71%，明显低于对照组的22.86%（P＜0.05）。见图3、表5。

表5 两组患者不良反应发生情况[n(%)]

图3 两组患者不良反应发生情况

开放性骨折患者因其创面大，于术后发生慢性难愈性创面的几率较大，为后续的治疗增加难度，影响患者的术后恢复，且延长患者的住院时间，对患者的经济也造成了一定的压力，因而积极治疗开放性骨折患者术后慢性难愈性创面对患者术后恢复有很大的帮助。既往常以加强换药、针对性使用抗生素来进行抗感染，以加快创面愈合速度，但治疗周期仍然较长，且患者每天面临换药，清除坏死组织，痛苦程度也随之增加。VSD是将创面形成一个封闭的环境，置入引流管进行负压引流，以减少创面与外界接触的几率，促进创面坏死组织、炎性物质的排出，减少感染，加快创面修护[9]。

本研究将其应用于开放性骨折术后发生慢性难愈性创面患者中，结果显示，观察组的总有效率高于对照组，且创面愈合的患者明显多于对照组，这一结果提示VSD的临床疗效较好，可有效促进创面愈合。研究结果显示，观察组创面愈合者的恢复时间明显短于对照组创面愈合者恢复时间，提示VSD可有效缩短患者创面愈合时间。张彦龙[10]等人研究也提出VSD的应用可有效缩短创面愈合时间，分析其原因可能是，VSD可控制负压压力，有效促进创面血流量增长和蛋白的合成，促进肉芽生长[11]，同时为创面自主引流提供了动力，增强创面微循环，有效加快创面愈合。研究显示，观察组创面愈合者的愈合质量优于对照组，分析其原因可能是，VSD可改善创缘组织的血供，促进其血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖，减轻创面周围血肿，进而使其创面愈合时的瘢痕减少。

临床检验患者创面是否发生感染采用创面细菌培养技术，结果较为准确，但其检查时间过长，在结果出来时可能与患者现存情况存在差异。本研究采用了几项特异性较高的血清学指标，操作方便且检测速度较快，可对患者进行动态观察，且可减轻患者经济压力。研究显示，观察组的IL-6、CRP、ESR、PCT等炎症指标水平在治疗3月后明显低于对照组，炎症因子与创面感染的发生和发展有着密切关系，IL-6水平变化是反映机体炎症程度的重要指标；
CRP为急相反应蛋白，在机体发生感染时水平升高，为临床检测炎症发生的常规指标；
ESR指红细胞沉积速度，在发生创伤、感染时，其水平升高；
PCT在细菌感染性疾病中具有较高的特异性，研究显示[12]联合检测可预测创面感染的风险，且观察组的创面感染率低于对照组，提示观察组患者创面感染的风险可能低于对照组。王翔[13]等人研究中也指出，VSD的应用可有效降低创面感染坏死率，本研究与其部分相似。分析其原因可能是，在VSD操作中的敷料为泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，抗张力性强，有较好的可塑性和透水性，可有效预防残余脓肿和死腔的形成[14]，生物半透膜在上层封闭，有效隔绝创面与外环境接触，降低感染机会。且高负压封闭可持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等有害物质，使创面区内保持清洁的环境，抑制创面感染。

综上所述，VSD可有效促进开放性骨折术后发生慢性难愈性创面患者的创面愈合，可缩短其创面愈合时间，提高创面愈合质量，降低创面感染几率。本研究局限：仅随访3月，创面愈合时间及创面愈合质量仅统计在此期间创面愈合患者的时间，结果呈现可能存在偏倚，今后应延长随访时间，进行更深一步的观察。