心脏危重症患者机械循环治疗后血小板减少的影响因素分析

王文华，张永春

(1.阜外华中心血管病医院 冠心病重症监护室，河南 郑州 450000；
2.新乡医学院第一附属医院 心内科，河南 新乡 453100)

随着人口老龄化的日趋加重，心脏急危重症患者逐渐增多，医疗水平的提高使得更多危重症患者获得了救治机会，但针对一些心源性休克患者，即使给予积极的药物治疗，其病死率仍居高不下，若得不到及时有效的治疗，则可能诱发死亡[1]。目前，机械循环辅助(MCS)治疗是心脏危重症患者的常用治疗手段，能够有效改善患者心脏缺血问题，缓解疾病症状，但患者使用MCS治疗后容易出现血小板减少问题，增加出血风险，对患者预后影响较大[2-3]。调查[4]显示，入住重症监护病房时高达8.3%～67.6%的成人重症患者会发生血小板减少，而导致MCS治疗后血小板减少的因素较多，如性别、年龄、感染、药物使用、机械损伤等，但目前国内外对MCS治疗后血小板减少的研究较少，也缺乏指导性的治疗方案，因此，应积极对血小板减少的影响因素进行分析，并根据相关因素对患者实施针对性预防措施，以降低血小板减少风险，改善患者预后。基于此，本研究对247例心脏危重症患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨血小板减少的影响因素，详情如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月1日至2021年11月1日于阜外华中心血管病医院心脏重症监护房使用MCS治疗的247例心脏危重症患者的临床资料，根据纳排标准排除51例，对196例患者的临床资料进行分析。其中男性106例，女性90例；
年龄14～89岁，平均(64.17±6.54)岁；
心功能分级：Ⅲ级63例，Ⅳ级133例；
急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分10～40分，平均(29.45±5.46)分；
疾病类型：急性心肌梗死129例，重症心肌炎14例，严重心律失常13例，难治性慢性心力衰竭40例。

诊断标准：血小板减少根据2019年《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》判定，根据血小板下降的幅度可将血小板减少分为血小板绝对减少与血小板相对减少，血小板绝对减少：血小板计数＜100×109/L，重度血小板减少：血小板计数＜50×109/L，血小板相对减少：血小板计数下降到原有基线水平的70%以下。考虑到个体差异性和血液稀释浓缩等影响因素等，本次入选标准拟选择血小板相对减少的患者，即：血小板计数下降至基线水平的70%以下。

纳入标准：(1)均符合MCS治疗指征；
(2)临床资料完整。

排除标准：(1)使用MCS 24 h内死亡、自动出院或好转下机者；
(2)合并血液系统疾病或自身免疫系统疾病者；
(3)肿瘤放化疗者；
(4)合并全身感染性疾病者；
(5)严重肝病患者；
(6)严重创伤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集临床资料

收集患者性别、年龄、合并糖尿病、合并高血压、血流感染情况、MCS治疗时间、抗凝药物使用情况、抗血小板药物使用情况、MCS使用时间等信息，由专人进行记录、整理，若发现资料中存在信息不完整的情况，则排除该病例，由医护人员核对后录入系统。

1.2.2 检测方法

对患者晨起空腹静脉血(3 mL)进行采集，将血液标本静置于室温中，20 min后置于离心机中，分别设置离心机转速、半径、时间为3 000 r/min、25 cm、10 min，实施离心后将上层清液取出，使用由美国雅培公司生产的五分类血细胞分析仪(型号：CELL DYN 3700)，对血清中血小板计数、TP、Alb水平进行测定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件，计数资料以%描述，组间比较采用χ2检验，计量资料显以±s描述，组间比较采用t检验，危险因素分析采用单因素与Logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 196例患者血小板减少情况分析

196例患者中有125例患者出现血小板减少情况，占比为63.78%(125/196)，71例患者未出现明显血小板减少情况，占比36.22%(71/196)。

2.2 心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少的单因素分析

两组合并糖尿病、合并高血压比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与未减少组相比，减少组女性、血流感染、使用抗凝药物、使用抗血小板药物占比更高，年龄更大，MCS使用时间更长，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少的单因素分析[n(%)，± s ]

表1 心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少的单因素分析[n(%)，± s ]

因素 减少组(N=125)未减少组(N=71) χ2/t P性别 37.746＜0.001男47(37.60) 59(83.10)女78(62.40) 12(16.90)年龄/岁 68.28±6.74 54.94±6.59 13.425＜0.001合并糖尿病 0.001 0.971是56(44.80) 32(45.07)否69(55.20) 39(54.93)合并高血压 0.343 0.558是60(48.00) 31(43.66)否65(52.00) 40(56.34)血流感染 11.871 0.001是76(60.80) 25(35.21)否49(39.20) 46(64.79)抗凝药物 21.452＜0.001是85(68.00) 24(33.80)否40(32.00) 47(66.20)抗血小板药物 21.482＜0.001是80(65.60) 21(29.58)否45(36.00) 50(70.42)MCS使用时间/min 128.67±7.84 84.32±5.48 42.153＜0.001

2.3 心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少的Logistic多因素回归分析

以心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少作为因变量，以单因素分析存在统计学差异的因素作为自变量，分别进行0与1赋值，建立Logistic多因素回归模型，发现性别(OR=2.153)、年龄(OR=4.425)、血流感染(OR=3.486)、使用抗凝药物(OR=4.159)、使用抗血小板药物(OR=4.023)、MCS使用时间(OR=3.645)是影响心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少的独立危险因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少的Logistic多因素回归分析

近年来，虽然心血管病防治工作取得初步成效，但由于人口老龄化的加速，我国心血管病发病趋势仍呈快速增长趋势，心血管病死亡占国人死亡原因的首位，即使给予积极的治疗，其死亡率仍居高不下，对患者生命安全造成极大威胁，如心力衰竭、恶性心律失常、心肌梗死、重症心肌病等疾病均属于心血管疾病中较为严重的类型。临床对于该类疾病除常规药物治疗外，很多需要使用机械循环辅助来辅助治疗，如体外膜肺氧合、主动脉内球囊反搏等。该治疗主要通过经血管入路介入的方式，对心脏的泵血功能进行替代或改善，进而纠正血流动力学紊乱状态，促进组织脏器灌注的改善，以达到治疗疾病的目的[5-6]。

血小板是人体血细胞中的组成部分，在机体血液凝血过程中发挥重要作用，能够对血管壁完整性的功能进行维护，在生理性止血过程中的作用明显[7]。但许多心脏危重症患者在实施MCS治疗后，会出现血小板减少问题。由于治疗期间需要使用球囊或膜肺，而这些机械循环辅助均属于外来异物，在协助改善心脏功能的过程中会导致凝血系统的激活，导致血小板活化程度进一步增强，对血小板产生破坏，进而引起血小板减少，增加患者并发症发生及死亡风险，影响患者预后[8]。本研究中，196例患者中125例患者出现血小板减少，发生率为63.78%，发生率较高，进而应分析其发生原因，采取措施，以降低血小板减少风险。

本研究结果显示，性别(OR=2.153)、年龄(OR=4.425)、使用抗凝药物(OR=4.159)、使用抗血小板药物(OR=4.023)、MCS使用时间(OR=3.645)是影响心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少的独立危险因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。(1)性别：女性机体免疫反应活跃度明显高于男性，因此女性血小板的释放会受到一定阻碍，进而对血小板消除产生刺激作用，降低血小板含量，诱发血小板减少[9]。(2)年龄：随着年龄的增长，机体生理特点会呈现出各项器官及机能逐渐衰退的问题，机体免疫力也会随之下降，在机体基础储备能力方面与青壮年患者相比明显更差，会导致血小板生成能力及补充速度下降，血小板活化程度逐渐增强，消耗量逐渐增加，进而影响血小板生成与破坏的平衡，降低血小板数量[10-11]。此外，年龄较大的患者胃肠功能较差，具有较大的血管脆性，出血风险较大，进而间接性引起血小板减少[12]。(3)血流感染：各种病原体的感染可能导致血小板的直接破坏，其中中心导管的植入引起的血流感染较为常见，会影响血小板生成及血小板消耗增多，血小板下降的程度与速度与患者的预后呈正相关，同时血小板减少也会增加某些感染的易感程度和感染的严重程度[13]。存在血流感染的患者需使用多种药物控制感染进展，部分药物的使用会损伤血小板功能，影响血小板的产生，导致血小板减少问题的出现[14-15]。(4)抗凝药物的使用：在心脏危重症患者实施MCS治疗后，需常规使用抗凝药物以预防血栓，使用较高的是肝素，肝素本身诱导的血小板减少(HIT)也是导致血小板下降的重要因素[16]。(5)抗血小板药物使用情况：重症监护室尤其是心脏重症监护室，抗血小板治疗所占比例较高，其中，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)和氯吡格雷是常用抗血小板药物，用药后能够与抗凝血酶发生反应，拮抗Ⅱb/Ⅲa受体活性，进而达到抗栓的效果[17-18]。但药物使用后会减少血小板的聚集，增加血小板减少风险，随着血小板药物使用时间的延长，其使用量会逐渐增加，血小板分泌明显减少[19]。(6)MCS使用时间：MCS是心脏危重症患者的常用治疗方式，但其上机后同时也会引起对血细胞的机械破坏及损伤[20-21]。同时最近的研究[22-23]强调，血小板脱硅酰化，即末端唾液酸从血小板表面的糖缀合物中分离的过程，导致血小板通过肝细胞上的唾液糖蛋白受体加速清除血小板，进而导致血小板减少。故MCS使用时间越长，血小板下降概率也就越高。

综上所述，性别、年龄、血流感染、抗凝药物、抗血小板药物、MCS使用时间等与心脏危重症患者MCS治疗后血小板减少存在密切关系，因此临床应合理控制抗凝药物、抗血小板药物的使用，加强对血流感染的控制，科学控制MCS时间，以预防血小板减少的发生，改善患者远期预后。