建瓴汤加味联合西药治疗难治性高血压肝阳上亢型的疗效及对中医证候积分的影响*

王 雨，樊 亚，郭泉滢，陈 洋，麻丽娜，赵继霞，唐桂军

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

随着生活节奏的不断加快，熬夜成为一些人的常态，加之现代人饮食多喜肥甘厚腻，不思节制，运动量减少，生活压力，生活习惯改变等综合因素影响，造成了高血压患者数量不断上升，且日益年轻化。不同研究指出，我国有4.35亿成人血压已达到正常高值血压范围，成人原发性高血压患病人数高达2.45亿人[1]，35岁以上居民高血压控制率仅为5.7%[2]，且我国高血压的患病率仍处于上升趋势，特别是难治性高血压的诊疗更是临床上急需解决的一大难题。难治性高血压是指使用3种或3种以上降压药物联合进行治疗，仍不能将血压控制在正常血压值范围内[3]的高血压，治疗难度大，效果各有不同[4]。如果不加以控制，其很快会继发心、脑、肾等靶器官的损害，严重影响患者的生活质量，消耗大量的医疗和社会资源[5]。河南省中医药研究院附属医院是高血压专科医院，充分发挥中医专科优势，中西医结合治疗原发性高血压更是独具特色。2018年6月—2021年6月，笔者观察建瓴汤加味联合西药治疗难治性高血压肝阳上亢型的疗效及对中医证候积分的影响，总结报道如下。

选择河南省中医药研究院附属医院原发性高血压门诊患者72例，经中医辨证均符合难治性高血压肝阳上亢型，随机分成治疗组和对照组。治疗组36例，男26例，女10例；
年龄46～58岁，平均(52.11±5.06)岁；
病程5～14年，平均(9.48±2.68)年；
收缩压(SBP)145～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(154.85±21.69)mmHg；
舒张压(DBP)95～130 mmHg，平均(105.97±18.39)mmHg。对照组36例，男25例，女11例；
年龄45～56岁，平均(51.28±4.86)岁；
病程6～15年，平均(10.44±2.57)年；
SBP 148～172 mm Hg，平均(156.48±20.37)mmHg，DBP 98～135 mmHg，平均(104.33±19.49)mmHg。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.1 西医诊断标准

原发性高血压的诊断标准按照《心内科疾病诊治精要》[6]中相关标准。体循环动脉血压DBP≥90 mmHg，SBP≥140 mmHg。难治性高血压的诊断标准按照《中国高血压防治指南2010》[7]。足量且合理联合3种降压药物(包括利尿剂)治疗后，在改善健康生活方式的基础上，血压控制仍在目标水平之上[SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg]；
或至少需要4种药物连用，血压才能达标[8]。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。辨证属肝阳上亢型。主症：头目眩晕，头痛，心烦气燥。次症：耳鸣耳胀，腰膝软，少寐多梦，面红目赤，口干苦。舌脉：舌红苔黄或少苔，脉弦或弦细数。

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；
②年龄18～65岁者；
③知情同意并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①有其他较严重疾病者，如恶性肿瘤；
②哺乳期妇女；
③继发性高血压，如原发性醛固酮增多症等；
④依从性差者；
⑤不能配合血压监测和实验室检查者。

对照组给予苯磺酸左旋氨氯地平片[由施慧达药业集团(吉林)有限公司生产，产品批号 191039，2.5 mg/片]，2.5～5 mg/次，1次/d，口服；
厄贝沙坦氢氯噻嗪片(由正大天晴制药股份有限公司生产，产品批号 190717，厄贝沙坦150 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)，1片/次，1次/d，口服。治疗组在对照组治疗基础上给予建瓴汤加减。药物组成：生怀山药30 g，生赭石(捣碎)24 g，牛膝18 g，炒杜仲12 g，生龙骨(捣碎)30 g，生牡蛎(捣碎)30 g，生地黄18 g，生杭芍12 g，酸枣仁12 g，柏子仁12 g，丹参20 g，夏枯草30 g，天麻12 g，菊花12 g。加减：心绞痛者，加三七、醋延胡索；
气虚心悸者，加太子参、炙甘草、黄芪；
大便秘结者，加桃仁、大黄、当归；
痰多壅盛者，加胆南星、麸炒白术、清半夏、姜竹茹；
腰酸者，加川续断、山萸肉；
心烦失眠者，加合欢皮、黄连、夜交藤；
心中烦热者，加生石膏、栀子；
兼有中风后遗症者，加地龙、水蛭、红花。水煎，1 d 1剂，水煎400 mL，早晚温服。

两组均以14 d为1个疗程，治疗2个疗程后判定疗效。

①以两组治疗前后的血压监测判断血压情况。②根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中医证候积分作为评价症状改善情况，临床症状分为轻、中、重度3级评分法，分别计2，4，6分。③统计两组不良反应发生率。

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]。显效：DBP下降10 mmHg以上，并达到正常水平；
DBP虽然未降至正常，但已下降20 mmHg或以上；
中医证候积分减少≥70%。有效：DBP下降未达到10 mmHg，但达到正常水平范围；
DBP较治疗前下降10～19 mmHg，但不属于正常范围；
SBP较治疗前下降30 mmHg；
中医证候积分减少≥30%～<70%。无效：未达到上述标准者，且中医证候积分减少<30%。

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.08，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组难治性高血压肝阳上亢型患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后血压对比

两组患者治疗后，SBP和DBP较治疗前均下降(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组难治性高血压肝阳上亢型患者治疗前后血压对比

8.3 两组治疗前后中医证候积分对比

两组患者治疗后，中医证候积分评分较治疗前均降低(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组难治性高血压肝阳上亢型患者治疗前后中医证候积分对比 分，

8.4 两组不良反应发生率对比

两组不良反应发生率对比，经χ2检验，χ2=2.25，P>0.05，差异无统计学意义。见表4。

表4 两组难治性高血压肝阳上亢型患者不良反应发生率对比 例

难治性高血压患者的致残率和病死率不断攀升，严重威胁患者的生命健康，且因为个体差异，临床治疗面临着挑战，降低其并发症的发病率及病死率仍是临床治疗的宗旨[10]。中医学并无“原发性高血压”这一病名，但根据其临床症状多将其归属于“眩晕”“头痛”范畴。《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦顷，目为之弦。”刘完素《素问玄机病原式篇》中曰：“掉，摇也。眩，昏乱旋运也。风主动故也。所谓风气甚，而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。故火本动也，焰得风则自然旋转。”上述不同时代的文献都指出原发性高血压的病机与肝风密切相关，正所谓“诸风掉弦，皆属于肝”。肝阳上亢，阳风虚动，气血两虚，清阳难升，脑失供养，均可导致眩晕[11]。难治性高血压的治疗难度较大，虽然采取西药联合治疗，但是部分患者降压效果不够理想，或血压虽下降但临床症状改善不理想[12-13]。本研究笔者采用可快速降压的西药苯磺酸左旋氨氯地平片和厄贝沙坦氢氯噻嗪片治标，采用中药建瓴汤加减滋养阴液、柔肝息风、重镇潜阳、养血安神治本。笔者认为，建瓴汤能使脑中之血下行，脑充血的症状自愈，故名“建瓴汤”。方中怀牛膝补肝肾，活血通经，引火(血)下行；
生赭石、生龙牡镇潜肝阳，降逆平冲；
山药、地黄、生杭芍滋养阴液，抑制阳亢；
柏子仁、酸枣仁滋补肝肾阴血，涵养肝木，安神宁心；
杜仲滋补肝肾，涵养肝木；
丹参活血祛瘀，除烦安神；
夏枯草清热泻肝火；
天麻平抑肝阳，祛风通络止痉；
菊花清肝平肝。

现代药理学研究证实，牛膝具有抗炎镇痛、降低胆固醇、改善肝功能的作用[14]；
牡蛎有平肝潜阳、重镇安神、散结的功效[15]；
牛膝和牡蛎均可提高免疫功能，降低血液中的脂质代谢物水平和血液对血管壁的压力，降低肾脏血管紧张素转化酶水平并促进血浆前列环素合成而降低血压[16]；
杜仲补肝肾，强筋骨，具有扶正固本之效，能调节细胞免疫平衡、保护血管内皮细胞，其降压机制多通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、拮抗钙离子通道来实现[17]，因炒杜仲和砂烫杜仲降压绝对值相当于生杜仲的两倍，故多选用前者[18]；
夏枯草味辛苦，性寒，入肝胆经，可泻肝火，可能通过降低血管紧张素Ⅱ、内皮素含量，升高一氧化氮含量而发挥降压作用[19]；
总黄酮是怀菊花能够降低血压的有效成分，可扩张冠状动脉，提高心肌耗氧量，抗炎镇静，其机制可能与改善内皮功能和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性有关[20]；
天麻减轻眩晕症状是通过改善脑缺血、糖脂代谢，降低血糖来完成[21]；
丹参多酚酸盐是丹参的有效成分，具有活血化瘀作用，可抗炎，抗氧化，有效清除自由基，改善血液流变学参数[22]。总之，原发性高血压的中医药治疗机制主要是降低外周血管阻力，调节肾素-血管紧张素系统来实现[23]。

苯磺酸氨氯地平片是一种二氢吡啶类钙拮抗剂，为钙内流阻滞剂，属于新一代的钙拮抗剂，能扩张外周小动脉，使心肌耗能和氧需求减少，对心脑血管具有保护作用[24]；
扩张冠状动脉，有效缓解冠状动脉痉挛[17]，改善器官血液灌注，舒缓患者血管平滑肌而降低血压，同时降低了脏器组织血管高压损伤，生物利用度高，且降压平缓；
还可抗氧化，抑制血小板聚集，显著改善内皮细胞的功能[25]。苯磺酸氨氯地平片的半衰期较长，药物体内代谢缓慢，有效作用时间较长，服用方便，但不良反应较多，如头晕头疼、心悸失眠，甚则呼吸困难，对肝功能有一定的损伤性[26]，应根据患者的具体病情酌情用药。厄贝沙坦氢氯噻嗪片由厄贝沙坦和氢氯噻嗪这两种物质组成，前者可抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，抑制血管收缩和醛固酮分泌量而改善血压；
后者主要通过对肾脏肾小球过滤、血流动力学的影响改善患者机体内Na+水平来降压。此复合制剂可增加降压效果，改善左心室肥厚和血压变异性，同时避免了因氢氯噻嗪片用量大导致Na+水平过低而出现低血钾症等状况，整体治疗效果有所提升[27]。

中医药治疗难治性高血压短期效果不明显，但是通过中医的整体调理，多靶点协同作用，可有效改善临床症状，提高机体自身的免疫功能，药效缓和，避免了血压的波动，具有长期疗效优势，且有毒副作用少的特点。随着传统中医药的发展，中西医结合治疗难治性高血压将越来越被人们所重视。