全身麻醉复合右美托咪定对腹腔镜子宫全切术患者围术期应激反应和术后认知功能影响

于 浏 李桂华 张望平

浙江省嘉兴市妇幼保健院(314001)

子宫切除术是临床治疗子宫肌瘤、癌前病变、恶性肿瘤等子宫病变的常见术型[1]。腹腔镜子宫全切术是目前治疗子宫病变的常用术式[2]。虽然腹腔镜手术创伤更小，但术中建立CO2气腹和手术操作仍然会给患者造成强烈机体刺激，激活交感神经活性而影响手术实施[3]。此外大量临床研究表明[4]，全身麻醉术后认知功能障碍(POCD)发生率较高，而麻醉用药则是诱发POCD的关键。因此选择适宜的麻醉方案对腹腔镜子宫全切术顺利实施和预后有重要意义。瑞芬太尼+丙泊酚是全身麻醉理想药物，然而两种药物均为超短效麻醉药，术中麻醉用药调控不当将增加患者应激反应和苏醒期麻醉风险[5]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好镇静、镇痛和抑制交感之效。既往研究表明[6]，右美托咪定能够减少麻醉药物用量、维持血流动力学稳定，而目前对于腹腔镜子宫全切术患者应激反应和术后认知功能的影响报道较少，鉴于此本文开展了此项研究。

1.1 一般资料

选取2019年3月—2021年3月在本院择期行腹腔镜子宫全切术的患者140例。纳入标准：①符合腹腔镜子宫全切术手术指征，拟行全身麻醉；
②ASA分级为I～II级；
③意识清晰，接受子宫全切除；
④签署知情同意书。排除标准：①手术或麻醉禁忌证；
②精神疾病、意识不清晰、依从性差等；
③术前服用镇静、镇痛类药物；
④急诊行全子宫切除术；
⑤术中急转开腹手术。采用随机数字表法分为观察组和对照组各70例。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

两组患者术前均完善各项检查，常规禁食禁饮。入室后建立静脉通路，常规心电图等生命体征监测，均诱导麻醉：丙泊酚注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH)2mg/kg+舒芬太尼(IDT Biologika GmbH)0.4μg/kg+顺式阿曲溴铵(成都天台山制药有限公司)0.1mg/kg。麻醉起效后，气管插管并连接呼吸机，设置60%氧浓度，2L/min氧流量。对照组采用微量泵靶控泵注舒芬太尼维持麻醉；
观察组采用静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5μg/kg/h维持麻醉，并在切皮时静脉泵注舒芬太尼0.5μg/kg/h。两组均在手术结束前30min停止泵注麻醉药物。

1.3 观察指标

①麻醉前(T0)、术中(T1)和术后1h(T2)时血清皮质醇(Cor)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、内皮素(ET)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)应激反应指标。②采用警觉-镇静量表(OAAS)[7]评估患者术毕、拔管时、术后1h意识状态，分值1～5分，1分为昏睡状态，无法唤醒；
2分为昏睡状态，呼唤或轻拍有反应；
3分为呼唤或轻拍有反应，言语不清；
4分为可唤醒但反应迟钝，语速缓慢；
5分为正常唤醒，反应敏捷，意识完全清晰。③采用简易智力状态检查量表(MMSE)[8]比较患者术后1h、4h、12h认知功能，共0～30分，≤9分为重度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，21～26分为轻度认知功能障碍，≥27分为正常。④不良反应，发生低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、心率失常、头晕头痛等麻醉相关不良反应情况。

1.4 统计学方法

2.1 基本情况

对照组年龄(44.2±8.6)岁(35～61岁)，体质指数(23.5±2.5)kg/m2；
ASA分级I级39例，II级31例；
子宫肌瘤46例，功能失调性子宫出血12例，大子宫腺瘤8例，其他4例。观察组年龄(45.0±8.6)岁(24～61岁)，体质指数(23.6±2.5)kg/m2；
ASA分级I级37例，II级33例；
子宫肌瘤44例，功能失调性子宫出血13例，大子宫腺瘤8例，其他5例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 围术期应激反应指标

两组T0时血清Cor、AngⅡ、ET、SOD、MDA水平均无差异(P>0.05)。T1、T2时两组血清Cor、AngⅡ、ET、MDA水平均较T0时降低，SOD水平较T0时升高，且观察组血清Cor、AngⅡ、ET、MDA水平均低于对照组，SOD水平高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期各时点应激反应指标比较

2.3 术后意识状态

观察组在术毕、拔管时及术后1h的OAAS评分均高于对照组(P<0.05)。拔管时、术后1h两组OAAS评分均高于术毕时，而术后1h时两组OAAS评分均高于拔管时(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间点意识状态OAAS评分比较(分，

2.4 术后认知功能

术后1h、4h、12h两组MMSE评分逐渐升高且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时点认知功能MMSE评分比较(分，

2.5 POCD与不良反应发生率比较

观察组POCD发生率低于对照组(P<0.05)，不良反应总发生率两组无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组POCD与不良反应发生率比较[例(%)]

右美托咪定是一种高特异性、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，在术中麻醉、镇静等方面被广泛应用[9]。右美托咪定分布半衰期5～6min，消除半衰期达2h，具有较高麻醉效率；
此外右美托咪定既可抑制交感神经，又可兴奋迷走神经，因而具有良好镇静、镇痛之效。有研究表明[10]，全身麻醉中复合右美托咪定可减少阿片类麻醉药物剂量，从而提高麻醉深度和麻醉质量。本研究在腹腔镜子宫全切术中采用右美托咪定复合全身麻醉取得确切效果。

应激反应是一种非特异性机体反应，手术、创伤等内外环境刺激是诱发机体应激反应的重要因素[11]。研究表明[12]，过度应激反应是导致围术期血流动力学波动、代谢功能异常改变、脏器功能衰竭等危险事件的重要原因。因此在手术麻醉中减轻患者应激反应对保障手术实施至关重要。石娇娇[13]报道，腹腔镜手术全身麻醉中持续泵注右美托咪定可减轻患者术中应激反应；
李俊[14]等研究证实右美托咪定复合全身麻醉可有效降低患者拔管时、拔管后应激反应，从而利于手术实施。本研究结果显示，T1、T2时两组患者血清Cor、AngⅡ、ET、MDA水平均较T0时降低，SOD水平较T0时升高；
而且T1、T2时观察组血清Cor、AngⅡ、ET、MDA水平均低于对照组，SOD水平高于对照组，这与文献[15]报道结果基本相符，提示术中、术后患者应激反应程度均较麻醉前升高，而采用右美托咪定复合全身麻醉的观察组应激反应程度低于常规全身麻醉，证实右美托咪定可有效减轻患者应激反应。分析认为：右美托咪定与受体结合可有效抑制氧化应激反应，发挥镇静、抗焦虑的作用，减轻机体氧化自由基的形成，从而减轻患者应激反应。

不同麻醉方案具有不同的麻醉效果，而且对苏醒期患者认知功能的影响也不尽相同。蔡璐[16]等研究发现采用不同麻醉方式对腹腔镜手术患者术后意识状态的影响差异较大，合理选择麻醉方案对改善患者术后意识状态具有重要意义；
郭翠容[17]等报道全身麻醉对全子宫切除术患者引发术后认知功能障碍的发生率较高，并提示临床上应引起重视。因此密切关注患者术后意识与认知功能对评估麻醉方案的合理性至关重要。本研究结果显示，观察组在术毕、拔管时及术后1h的OAAS评分均高于对照组，且观察组在术后1h、4h、12h的MMSE评分均高于对照组，这与文献[18-19]报道结果一致，反映出右美托咪定复合全身麻醉利于腹腔镜全子宫切除术患者术后苏醒和认知功能恢复。分析认为：全身麻醉直接作用于大脑皮层，麻醉深度依赖于药物剂量，大剂量给药则将影响患者意识苏醒及认知功能的恢复；
右美托咪定复合全身麻醉能减少阿片类麻醉药物剂量，且对中枢胆碱能神经元损伤较小，对患者大脑皮层的影响甚微，因此对术后意识和认知功能的影响较小。

综上所述，右美托咪定复合全身麻醉可有效减轻腹腔镜子宫全切术患者应激反应，利于术后意识和认知功能恢复，且安全性较高。