球囊辅助下凝血酶注射治疗自体动静脉内瘘相关肱动脉假性动脉瘤疗效观察及文献分析

汪娟 胡晓俊 江丽凤 黄伟乐 王大帅 庞鹏飞 张慧涛

血液透析是终末期肾脏病患者最重要的肾脏替代治疗方式之一，而自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）具有感染率低、并发症少、通畅率高等优势，现在多数指南均推荐AVF为首选通路[1-3]，是目前最理想的血液透析通路，也是维持性血液透析患者的生命线。但是AVF建立后，血流动力学改变诱发内膜增生，反复的穿刺、穿刺后压迫、血压下降、急性血栓形成等原因将导致内瘘狭窄闭塞，有调查显示AVF的1年通畅率仅有60%[4]。目前，经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）作为一种安全有效的技术，治疗动静脉内瘘闭塞具有较低的再干预率[5]。多个指南均推荐将PTA作为AVF功能不良的标准治疗和主要方法[1-3,6]。在我们先前的研究中已经证实，经动脉入路PTA联合置管溶栓可以有效治疗完全闭塞型的AVF[7]。

假性动脉瘤（pseudoaneurysms，PSA）作为行PTA治疗时动脉穿刺点最常见的并发症之一[8]，随着近年来介入技术的普遍推广，其发病率逐渐上升。据文献报道国外医源性PSA约占50%[9]，国内约占53.0%～68.8%[10]；
其中诊断性操作所致医源性PSA的发生率约为0.5%，治疗性操作中发生率约为9%[11]。PSA若不处理，会出现周围疼痛、肿胀、压迫周围神经组织导致神经功能障碍，严重者可以导致血管破裂、血栓栓塞、皮肤和皮下组织坏死、大出血甚至死亡等不良后果[12]。因此，及时、准确地诊断，快速、正确、有效地处理医源性PSA对患者具有重要的意义。

外科手术修复一直是治疗PSA的金标准，但已有报道称非侵入性治疗，如超声引导加压（ultrasound-guided compression，UGC）[13-14]或 超声引导下凝血酶注射（ultrasound-guided thrombin injection，UGTI）[15-19]，在西方国家被推荐为医源性股动脉PSA的一线治疗[20]。然而，很少有关于UGTI治疗血管通路相关肱动脉PSA的安全性和有效性的数据。本研究的目的是回顾我们DSA下使用球囊封堵联合UGTI处理介入术后肱动脉PSA的经验，以评估其安全性和有效性。

一、研究对象

回顾性分析2018年5月至2021年3月因AVF相关肱动脉PSA在我科行DSA下球囊封堵联合UGTI治疗的患者资料，包括年龄、性别、尿毒症原发病、动静脉内瘘类型、血管鞘大小、穿刺至UGTI的时间、UGTI前24 h内抗血小板和抗凝治疗方案，以及PSA超声特征，如形状、与皮肤的距离等。此外，在外周动脉搏动上确认血流，或者在搏动不明显的情况下用多普勒血流信号确认血流。

纳入标准：（1）AVF合并肱动脉PSA者；
（2）已经获取患者及家属知情同意者。排除标准：（1）患者一般状况差，不能耐受介入手术者；
（2）有造影剂、凝血酶冻干粉过敏或使用禁忌症者；
（3）严重难以控制的高血压或（及）心力衰竭者；
（4）高钾血症（血清K + ≥ 5.5 mmol/L）；
（5）重度贫血且不能纠正者（血红蛋白≤60 g/L）；
（6）PSA附近皮肤存在感染者；
（7）没有取得患者及家属知情同意者。

二、仪器材料与方法

（一）仪器材料

阿洛卡彩色多普勒彩色诊断仪，西门子彩色多普勒彩色诊断仪；
飞利浦数字平板血管造影机及其配备的后处理工作站；
5 F血管鞘组，J形0.035 in（1 in=2.54 cm）超滑导丝及加硬导丝，4 F VER导管（美国Cordis）及4～6 mm直径球囊导管（爆破压在10～24 bpm）等。

（二）超声检查方法

患者取仰卧位，上肢稍外展，充分暴露穿刺部位。检查前先观察穿刺点有无活动性出血、穿刺区域有无肿块和皮下瘀斑。二维超声通过短轴、长轴检查来观察患者穿刺处是否存在血管并发症，并指出其所在的位置，内部回声，测量PSA颈部的宽度、瘤体大小（长径为PSA最大径，宽径垂直于长径），寻找血管壁破口，观察瘤颈和瘤体的位置关系；
彩色多普勒观察其血流情况，频谱多普勒测量破口血流频谱，并观察其下游动脉及内瘘回流静脉的腔内情况。

（三）超声诊断标准

（1）二维图像显示动脉旁一搏动性无回声或混合回声肿块，该肿块与一侧动脉壁之间存在通道，即为动脉破口；
（2）彩色多普勒显示PSA内红蓝相间的涡旋状血流信号，血流收缩期自动脉破口经瘤颈流入PSA瘤腔内，舒张期可经该通道流回动脉内；
（3）频谱多普勒显示破口处或瘤颈处存在双期双向的特征性频谱，即双期是指整个收缩期及舒张期，双向是指同一心动周期的正、反向血流[21]。

三、术前准备及手术方案

（一）术前准备

征得患者及家属书面知情同意后，所有患者在术前均进行血常规、凝血功能、电解质、内瘘侧上肢动静脉彩超、心脏彩超等检查，高钾血症、严重心力衰竭、有造影剂及凝血酶冻干粉使用禁忌症等患者除外。

（二）手术方案

所有UGTI手术均由1名可以熟练应用超声引导穿刺、具有5年以上介入工作经验的主治医师以上职称的医生完成。超声引导下局部麻醉后穿刺远端桡动脉或内瘘回流静脉，置入5 F血管鞘，超声或DSA路图下，将J形0.035 in超滑导丝及4 F VER导管置入血管鞘，二者配合下，通过PSA破口处血管，VER导管头端位于PSA近心端肱动脉内；
撤去导丝后经导管常规造影，明确肱动脉破口、PSA瘤颈位置，并了解内瘘的整个行程情况；
通过导管置入加长加硬导丝至通过肱动脉破口处，保留导丝，撤去导管；
沿导丝置入5 mm或者6 mm球囊，确认球囊可扩张段全面覆盖肱动脉破口。

超声引导下取22 G或24 G留置针穿刺PSA，确认留置针位于PSA瘤腔内部，回抽可见动脉血，妥善固定留置针。使用2 mL注射器抽取0.9%NaCl溶液1 mL充分稀释凝血酶冻干粉1 000 U，DSA下球囊扩张肱动脉破口处，确认血流未再进入PSA瘤腔内；
然后将吸取有凝血酶的注射器连接留置针，轻轻负压抽吸，确认有少量血液回流，再次确认留置针尖端位于PSA瘤腔内部；
超声监视下注入凝血酶0.1～0.2 mL，同时超声检查囊内血流，如果囊内持续有血流信号，则再注射0.2 mL凝血酶。观察凝血酶进入PSA及血栓形成情况，注射完毕后稍用力压迫肱动脉破口处；
球囊扩张封堵3 min后停止压迫，撤去球囊压力，以防止血流阻断时间过长导致血管内血栓形成；
再次超声观察PSA内血栓形成状况及血流情况。对于未成功的PSA血栓形成或PSA中的残余血流，再次重复球囊扩张及凝血酶局部注射。若超声明确PSA内未再有血流信号，则撤去导丝，经球囊导管行DSA造影以确认无血流进入PSA内部。

经超声及DSA双重确认PSA内血栓化且无血流进入，则拔除留置针，纱布及弹力胶布压迫肱动脉破口处，撤去球囊及血管鞘。

四、疗效及安全性评价

术后复查血常规及凝血功能，严密监测患者心率、血压及指尖血氧饱和度，观察术肢远端血供、内瘘震颤及杂音，检查穿刺点加压包扎及压力程度；
术后24 h拆除加压敷料，并于术后24 h复查彩超，评估PSA内部血栓血流及远端动脉情况，了解疗效及排除相关并发症。

（一）治疗成功标准

PSA治疗成功标准定义为PSA内出现不均质实性回声，有血栓形成，动脉壁破口修复，彩色多普勒显示瘤内无活动性血流，载瘤动脉与PSA瘤体内血流交通消失或者PSA消失。PSA复发定义为首次修复成功后PSA囊再通，如果PSA囊中仍有血液流动的证据，则额外注射凝血酶。若手术中PSA封堵失败或出现其他并发症，则考虑中转覆膜支架隔绝或外科切开修复。

（二）评估与UGTI相关的并发症

术后24 h行彩色多普勒超声检查，观察PSA囊内血栓形成程度和供血动脉的通畅度；
确认有无血栓栓塞性并发症（1个或多个），如肱动脉、桡动脉或尺动脉消失，或内瘘静脉管腔内的血栓形成；
评估患者有无感染或过敏反应。

2018年5月至2021年3月，因治疗AVF功能不良发生肱动脉假性动脉瘤4例次，其中应用球囊辅助UGTI治疗肱动脉PSA 3例，有1例因患者家属拒绝UGTI而行覆膜支架隔绝治疗。球囊辅助UGTI治疗肱动脉PSA病例资料详见表1。

表1 球囊辅助UGTI治疗肱动脉PSA病例资料

在治疗中，我们首先将导管尖端置于肱动脉近心端，行DSA造影可见原肱动脉穿刺点出有一破口，造影剂经破口进入血管外，造影剂在假腔内呈“漩涡状”（见图1A），可以明确PSA形成；
在超声引导下取留置针穿刺假性动脉瘤成功后，沿导丝置入球囊，确保球囊覆盖肱动脉破口（见图1B）；
在球囊扩张阻断肱动脉血流后，超声监视下沿留置针向假性动脉瘤内注射凝血酶溶液0.2 mL，然后稍用力压迫肱动脉破口处；
3 min后撤去球囊扩张压力，超声下可见PSA内血栓广泛形成，未见血流信号；

经球囊导管行DSA造影，PSA未见显影（见图1C）；
观察10 min后，更换球囊导管为4 F VER导管，再次复查造影示PSA仍未见显影，肱动脉修复良好（见图1D）。

图1 球囊辅助UGTI治疗肱动脉PSA过程

在进行球囊辅助UGTI治疗肱动脉PSA的3个病例中，治疗后均常规进行依诺肝素抗凝治疗以防止压迫后内瘘血栓形成，术后24 h发现PSA内均已完全血栓化，瘤内活动性血流消失，动脉与

PSA交通消失，动脉壁破口修复良好，远端动脉及内瘘静脉内均无血栓形成，内瘘血流量良好，所有病例均没有并发症出现。

PSA是指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被动脉邻近组织包裹形成的血肿；
其没有真正的血管壁结构，仅为血肿机化形成瘤壁，可因反复破裂出血或感染而进行性增大。作为介入手术插管后穿刺部位最主要的并发症之一，PSA常见部位多为股动脉，随着近年来肱动脉、桡动脉入路的逐渐采用，肱动脉和桡动脉部位的PSA也逐渐增多；
其形成原因多与穿刺时血管鞘的大小、血管有无钙化、移除血管鞘后压迫止血程度及时间有关。

以往研究发现，在AVF患者中，肱动脉PSA的发生率高于股动脉[7]。这可能与穿刺点位置及尿毒症患者本身疾病特点有关。由于解剖结构原因，部分患者桡动脉分叉部位较高，往往需要穿刺上臂中段肱动脉，此处穿刺难度大，对术者水平要求较高，且术后压迫止血困难，这在肥胖后消瘦的患者中表现尤为明显，此种人群多见于老年女性。这可能与患者年纪大、透析后营养状态差、脂肪及肌肉含量较少、血管周围组织相对稀疏及血管滑动明显有关。

分析发现本研究中所有PSA患者均存在明显的血管钙化，同时也与移除血管鞘后压迫止血的人员经验不够丰富有关。当事人员在最初始压迫的3～5 min内力度均有不同程度的放松，致使穿刺点在最初始没有完全闭合，而导致局部渗血乃至血肿形成；
后期即使再次增加压迫力度及时间，也不能完全避免PSA的形成。一旦PSA形成，再增加压迫力度及时间只会增加患侧肢体的痛苦，加剧皮肤破损及感染的几率，因为PSA因压迫而治愈的可能性很小。因此在血管鞘拔除后压迫的最初阶段必须注意压迫的力度与时间[9]。PSA一经形成，通常不能自我愈合，需要尽快进行治疗干预；
否则会出现周围疼痛、肿胀、感染、皮肤破裂等症状，重者可以压迫周围神经组织导致神经功能障碍，合并肢体缺血，甚至截肢[22]；
国内曾有学者报道PSA早期破裂出血的发生率可高达30%[23]，国外Perez-Cruet等[24]报道首次破裂出血后致残率可达80%，病死率为32%～40%。

在过去，外科手术一直是治疗PSA的金标准，可以采用破口修补[25]、异种心包生物自制血管等手段进行修复[26]；
但外科手术切开修复时为了控制近心端动脉，往往需要在近心端单独切口，并在假性动脉瘤上单独切口以清除血肿、切除假性动脉瘤囊、缝合动脉上的破口，故往往创伤巨大[25]。由于此类尿毒症患者血管钙化明显，导致血管在缝合修补破口时难度加大；
加之营养状态差，切口容易出现愈合不良，术中及术后容易合并感染。近年来，微创治疗手段逐渐成为主流，常见的有UGTI、腔内覆膜支架隔绝术、弹簧圈栓塞术等。Hadziomerovic曾采用Angioseal-Assisted成功封堵了股浅动脉PSA：首先用22 G针刺入假性动脉瘤，导丝穿过颈部进入近端股浅动脉，然后换成一根0.035 in的J形导丝；
Angioseal-Assisted沿导丝进入股浅动脉，最终成功封堵动脉破口，血管造影及彩色多普勒检查均未见PSA内有血流信号出现。[27]但是Angioseal-Assisted本身价格较为昂贵，且部分患者的PSA瘤颈较小，导丝难以进入动脉内，故该技术有时难以实现。Santos和Le等[22,28]采用球囊辅助下组织胶栓塞的方法成功治疗了PSA，但是由于组织胶进入体内后一旦栓塞，则难以清除，容易导致远心端动脉栓塞的并发症出现，故临床应用及报道较少。

在上述微创治疗的诸多手段中以UGTI最为常用，其治疗操作简单、价格便宜，且治疗成功率颇高[29-31]。Kuma曾对2011年2月至2014年2月连续32例经皮穿刺插管后PSA行UGTI的患者进行了回顾性研究：UGTI治疗股动脉PSA 23例，肱动脉PSA 9例；
初始成功率可以达到90%左右（其中股动脉PSA的初次成功率为91%，肱动脉PSA的初始成功率为89%）[32]，在治疗股动脉和肱动脉PSA方面疗效相当。尽管UGTI具有上述优点，但其亦有不少并发症出现，其中最常见的并发症与凝血酶在PSA内明显形成血块之前逃逸到循环中有关。

在研究中发现，PSA凝血酶注射到实际血栓形成之间有3～90 s（平均15 s）的延迟[33]。在这段时间里，一些凝血酶可能从PSA扩散流出至血管腔内，释放到血管腔的凝血酶被激活，将会引发不受控制的血栓形成，如孤立、分散的血栓。这些零散的血栓在血流中迁移到小的动脉分支或者经动静脉内瘘回流至肺动脉中，最终引起远端动脉或肺动脉栓塞[29]。

为了避免上述并发症的出现，我们采用了与Santos和Le等[22,28]使用球囊辅助下组织胶栓塞相类似的方法：在动脉破口处预置球囊，当穿刺针进入PSA腔内后，球囊扩张封堵破口后再行凝血酶注射治疗。这样一方面可以阻断肱动脉内血流，使PSA内部血液更容易血栓化；
另一方面可以防止凝血酶进入血管内部，减少血管内血栓形成的几率，大大减少了远端动脉及肺动脉栓塞的几率。在术后我们用弹力胶布适度压迫，可以减少动脉内血流冲击破口再次进入PSA腔内导致复发。且在研究中发现，为了防止PTA损失后血管内血栓形成，术后我们常规使用了低分子肝素抗凝治疗，并没有导致PSA复发，这与之前的学者研究结果相同[16]，更没有动脉远端血栓事件出现。

在此次研究中，我们发现PSA与血管鞘使用的大小、术后压迫者经验、初始压迫力度时间密切相关，此种方法可以有效治疗PSA，缩短患者压迫时间，减少患者痛苦，降低感染风险，术后恢复快，值得临床推广应用。