中医药治疗原发免疫性血小板减少症1,例

赵敏 任德祥 夏小军

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；
2.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenic，ITP）既往也称为特发性血小板减少性紫癜，是一种原因不明的复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。其发病机制为体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏或巨核细胞数量和质量异常，导致血小板生成不足。ITP 临床常见皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、月经过多等表现，严重者甚至可以伴发脏器及颅内出血［1］。ITP 属中医学“血证”“发斑”“葡萄疫”等疾病范畴。目前，西医治疗多以糖皮质激素、免疫抑制剂及脾脏切除等为主，虽然近期疗效明显，但存在激素依赖、停药后反弹等诸多不足，严重影响患者的生活质量。中医药治疗ITP 有其独特的优势，一方面，在辨证论治原则指导下应用中医治疗可有效提升血小板计数（PLT），减轻多种出血症状；
另一方面，还可减轻使用激素、免疫抑制剂等治疗而引发的多种副作用及停药后的疾病反弹。因此，中西医结合在ITP 的治疗中具有其独特的优势。

马某，男，28 岁，2018 年 7 月 17 日初诊。主诉：四肢皮下散在瘀点、瘀斑伴乏力、齿衄半年。现病史：半年前无明显诱因出现四肢皮下散在瘀点、瘀斑，伴乏力、齿衄，在当地医院行相关检查：血常规：白细胞计数（WBC）3.43×109/L，红细胞计数（RBC）4.6×1012/L，血红蛋白（Hb）116g/L，血小板（PLT）21.0×109/L；
凝血系列未报明显异常；
传染病筛查、生化全项、ANA 抗体谱等大致正常；
腹部超声：肝胆胰脾肾未见明显异常；
骨髓检查提示：BM 增生活跃，巨核细胞产板能力欠佳，血小板少见，诊断：符合免疫性血小板减少性症骨髓象。当地医院诊断为“ITP”，予泼尼松 60mg/次，1 次/日；
咖啡酸片口服，0.3g/次，3 次/日，皮下瘀斑、瘀点渐消，乏力、齿衄好转，PLT 上升 78.0×109/L，并见痤疮、满月脸、下肢水肿、体重增加等症状，且在随后治疗过程中，随着激素撤减，血小板反复回落，故来我院就诊。刻下症见：精神欠佳，形体虚胖，面呈满月，两颧潮红，四肢皮下散在瘀点、瘀斑，色红，不高出皮肤，压之不褪色，伴乏力倦怠，潮热盗汗，舌质红，苔少，脉细数。辅助检查：血常规：WBC 4.08×109/L，RBC 4.35×1012/L，Hb 122g/L，PLT 68.0×109/L。西医诊断：ITP。中医诊断：血证，证属气阴两虚证，治宜益气养阴、凉血止血。处方：黄芪、仙鹤草、白茅根各30g，党参、墓头回、薏苡仁各20g，当归、茜草、鸡血藤、山茱萸、旱莲草、生地黄各15g，牡丹皮、赤芍各12g，生甘草10g。共14 剂，每日1 剂，水煎取液500mL，分早晚2 次服用。泼尼松按原使用剂量口服，60mg/次，1 次/日。嘱患者卧床休息，避免外伤。

2018 年8 月14 日二诊：服药后精神状态较前明显好转，自述近日偶有鼻流浊涕、咳痰黏腻，口苦咽干，舌质红，苔薄黄，脉细数。复查血WBC 3.69×109/L，RBC 4.15×1012/L，Hb 110g/L，PLT 76.0×109/L。患者素体虚弱，复感风热，故原方加柴胡15g，黄芩10g 以疏散风热。共14 剂，用法同前。泼尼松减量至每日45mg。

2018 年9 月4 日三诊：服药后身倦乏力、潮热盗汗基本消退，皮下瘀点、瘀斑明显减少，食欲较前减退。舌质淡红，苔少，脉细数。血WBC 3.73×109/L，RBC 4.72×1012/L，Hb 135g/L，PLT 78.0×109/L。观舌脉症，为外感风热已退，气阴渐复，脾胃虚弱之象。治以益气养阴，健脾益气之法。前方去柴胡、黄芩，加山药15g 以补益脾胃，鸡内金10g以消食导滞；
泼尼松减量至35mg。

此后该方随症加减治疗3 月余，泼尼松逐渐减量至10mg，患者症状逐渐好转，多次复查血PLT 波动在70～90×109/L。

2018 年12 月11 日八诊：皮下瘀点、瘀斑基本消退，舌质淡红，苔薄，脉细。血 WBC 3.67×109/L，RBC 4.28×1012/L，Hb 127g/L，PLT 102.0×109/L。遂停服泼尼松及咖啡酸片。前方加肉苁蓉、茯苓各30g，以温阳健脾，防治激素撤减综合征。上方连续服用20 剂，诸症皆愈，血PLT 维持正常，中药仍以上方加减化裁，每日1剂。至2019 年5 月21 日十七诊，患者自述再未发全身瘀点、瘀斑；
患者精神可，形体正常，面色红润，纳食正常，舌质淡红，苔薄白，脉象有力，血PLT 维持正常以上，继以上方加减，隔日1 剂，以固疗效。

本例患者初诊时已患病半年，血小板计数升高不明显，但出现身倦乏力、潮热盗汗气阴两虚之象。患者因长期应用糖皮质激素，助火伤阴，导致气阴两虚。气虚固摄无力，血溢脉外，则见皮下瘀斑、瘀点反复发作，时轻时重；
阴不敛阳，虚火上浮，迫血妄行，故见有鼻衄、齿衄等标实之症。清·唐容川《血证论》云：“然血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药”。选用大剂滋阴降火、凉血止血之品，辨证选药，对症治疗［2］。患者服药14 剂后，精神好转，但不慎感受风热邪气，出现外邪侵袭之证，按“急则治其标”之法，及时调整处方，稍投疏散风热之品。治疗中期，标实之症已去，又遵“缓则治其本”之则，渐加健脾益气、滋阴补肾、凉血止血之剂，并随症加减治疗两月余，患者精神好转，全身症状皆减轻，皮下瘀点瘀斑消退，血象各项指标较前开始上升。继续遵上方辨证加减治疗半年，同时多次复查血常规，血象恢复正常，诸症悉愈。后又间隔服药，以固疗效。

患者治疗过程中选用生地黄、赤芍、牡丹皮滋阴降火、清热凉血，黄芪、党参、生甘草补气养血，茯苓、山药、鸡内金益气健脾，山茱萸、墨旱莲滋补肝肾之阴，肉苁蓉补肾阳益精血，当归、鸡血藤补血活血，仙鹤草、墓头回、白茅根、茜草凉血化瘀止血。纵观全方，在滋阴清热、凉血止血的同时又益气和血、活血化瘀，阴阳同调，动静相宜。在整个病情演变过程中，不仅严密观察病情变化，权衡轻重缓急，还注意标本虚实和邪正之间的此消彼长。

本病病机在于热、虚、瘀三端致瘀血阻滞，血失常道。瘀血作为疾病病因，又是病理产物，瘀血阻络使血不行经，加重出血。临证应辨病之气血阴阳虚实，根据出血的血色、血量、病程长短、起病缓急，采用清热解毒、滋阴降火、健脾益气、活血化瘀等治法［3］。ITP 患者初诊时多患病日久且长期服用糖皮质激素，呈现一派阴虚火旺之象，故治疗重在滋阴降火、凉血止血，对症增加化湿、润下等药物，不忘兼顾脾肾；
治疗中期随着激素撤减，应渐加益气健脾之品如茯苓、白术、山药等兼顾后天、补益脾气以摄血；
治疗后期停用激素，应标本同治，凉血化瘀止血的同时加以益气健脾补肾之品，如肉苁蓉、山萸肉等。此外，治疗时应密切关注患者心理，患者患病日久且激素副作用明显，给患者造成了巨大的心理压力。故在整个治疗过程中，鼓励患者积极治疗，耐心与患者及其家属沟通，减轻患者身心压力，取得患者及家属信任，嘱咐患者注意生活调摄，积极配治疗合，终获显著疗效。