老年人运动认知风险综合征与抑郁症相关研究进展

李冰洁，史崇清，覃露梅，吴 慧

在老龄化时代，与增龄有关的疾病正成为人民生活和国家经济的重要负担。荟萃研究显示，中国老年人抑郁症患病率为25.6%[1]，中国也是世界上痴呆病人数量最多的国家[2]。运动认知风险综合征(motoric cognitive risk syndrome,MCR)是一种痴呆前综合征，在我国60岁以上老年人群中发病率约10.4%[3]，增加了个体阿尔茨海默病、血管性痴呆、跌倒、衰弱和死亡的危险[4-5]，除了会对身体健康产生危害，更有证据表明其与不良情绪的产生也密切相关[6]。目前国外关于MCR和抑郁症的相关性研究已有多项报道，但是国内对于MCR的研究处于起步阶段，很少有文章探讨二者之间的相关性。因此，本研究概述了国内外老年人MCR与抑郁症的关系，明确抑郁症对老年人MCR的影响，旨在为护理人员制定老年人MCR的三级预防策略提供新的思路和途径。

1.1 MCR MCR是一种结合缓慢的步态速度和主观认知主诉(subjective cognitive complaints,SCC)的临床综合征，在无痴呆和行动障碍的老年人中可以预测痴呆症的发生[7]。每增加1次认知主诉，从MCR过渡到痴呆的风险就会增加30%[8]。与轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)比，MCR更关注主观认知主诉，MCR个体的认知表现和身体功能均低于MCI的个体，且不需要复杂的综合神经心理评估，可以在各种临床环境中测量[9]。目前关于MCR的测量分主观认知主诉和步速两部分进行：主观认知主诉的测量以问卷调查为主，可通过临床痴呆症评定量表[10]来评价，也可通过老年抑郁量表(GDS)中对记忆项目“是”的反应来评价，即“你觉得你的记忆问题比大多数人都多吗”[11]，这一定义已用于全球MCR流行率的研究[12]。步态速度的测量以客观测量为主，客观测量工具包括计步器[13]、仪器通道[14]。

1.2 老年抑郁症 老年抑郁症病人指首次发病年龄>60岁的病人，病人会出现进食或睡眠改变、无价值感或有自残企图[15]。与年轻的抑郁症病人相比，老年抑郁症的躯体症状更明显，而这些躯体症状常被认为是躯体疾病所导致的[16]，因此抑郁症会导致一系列不良的健康后果，比如痴呆症、死亡等[3]。目前关于抑郁症的测量主要分为两大类：一类是根据临床诊断标准制定的；
另一类是抑郁情绪问卷，包括GDS[11]、贝克抑郁量表(BDI)[17]等。

2.1 MCR与抑郁症之间的关系 老年人MCR与抑郁症相关性的横向研究在国外已有多篇报道，结果均显示MCR与抑郁症存在相关性。Doi等[18]对日本社区9 683名老年人的横断面调查发现，在调整混杂因素后有抑郁症状的老年人患MCR的风险会增加(OR=3.57)。我国一项针对西部地区的中老年社区居民MCR影响因素的横断面调查发现抑郁症是老年人MCR的影响因素(OR=1.36)[19]。另外，爱尔兰的一项研究表明，抗抑郁药物的使用与MCR之间也存在相关性(OR=4.46)[20]。然而由于横断面调查无法证实因果关系，因此需要纵向研究进一步验证。有学者对有抑郁症的社区老年人进行为期4年的随访，发现MCR发生率高于无抑郁症的老年人[3]。此外，横断面和前瞻性分析均显示抑郁症和MCR之间的关系在女性组中更为显著。然而，也有研究表明MCR患病率没有性别差异[21-22]，这可能与样本量的大小、年龄的分布等有关[22]，未来的纵向研究仍需要进一步探索MCR患病率和发病率的性别差异。Sekhon等[6]对29 569名老年人进行了一项长达20年的前瞻性队列研究，根据参与者的年龄和MCR的发生情况分为5组，结果显示抑郁症与MCR显著相关，与无MCR参与者相比，有MCR的参与者患抑郁的比率更高。Beauchet等[23]对1 098名65岁以上的社区老年人进行的为期3年的前瞻性队列研究显示，晚期抑郁症状和MCR的联合患病率为2.4%，相比于只有一种症状的老年人，晚期抑郁症状和MCR同时存在的老年人发生痴呆的风险增加约2.3倍。也有部分研究认为，抑郁症状与MCR的风险无关，产生此分歧的原因主要是使用了不同的老年抑郁症量表[13]。研究表明，抑郁症可能是神经认知障碍的早期表现，这就解释了MCR病人中抑郁的患病率，MCR是一种有轻度神经认知障碍风险的状态[24]。

2.2 MCR的步态速度、主观认知主诉与抑郁症之间的关系 已有研究证明，抑郁症与MCR的步速、主观认知主诉有关。Brandler等[25]对社区居住的非痴呆老年人进行了一项横断面研究，控制混杂因素后结果显示抑郁症状与步态速度、步幅、摆动时间之间显著相关。Belvederi Murri等[26]在一项针对步态与抑郁的系统评价中发现，有抑郁症状的老年人在平衡、步态和步幅方面显著受损。Stahl等[27]对213名老年人进行为期15个月的随访，发现步态和精神运动速度都较慢的老年人经历抑郁的可能性是正常范围内老年人的2倍。Topiwala等[28]对800名居住在社区的老年人进行了一项为期25年的回顾性研究，41%的老年人报告了主观认知主诉，并且有主观认知主诉的老年人患抑郁症的比例也更高。在没有客观损害的情况下，有研究者提出了2个假设解释主观认知主诉和抑郁症之间的联系[28]：首先，有抑郁症状的病人可能会有主观问题，因为自我评价障碍和自我怀疑障碍是抑郁症的基本特征。其次，认知能力的恶化可能会导致抑郁症状。然而这些假设在神经学上并未得到肯定。

MCR与抑郁症通过慢性炎症、脑结构改变等机制相关联，但目前发病机制尚无统一定论。

3.1 慢性炎症 MCR与抑郁的人群都存在炎性细胞因子水平升高，提示两者可能存在相似的病理基础。细胞因子是由细胞分泌释放的小分子蛋白，在细胞之间发挥着信息交流的作用，如白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)。MCR人群体内的IL-6[24]、CRP[21]显著升高。同样，IL-6、CRP在老年抑郁病人中也显著升高[29]，因此研究者提出了“炎症假说”认为炎症过程促进了大脑神经系统的变化，从而导致部分人群发生老年抑郁[30]。

3.2 脑结构改变 MCR人群的皮质、灰质体积低于非MCR人群，这是迈向脑萎缩的第一步，提示MCR可能涉及神经退行性变[31]。MCR人群出现步态障碍可能是由于脊髓网络与中脑、脑桥、延髓、运动前皮质和小脑的连接改变所致[5]。由于循环炎症生物标志物的增加与缓慢的步态速度相关[32]，而血浆CRP和IL-6的增加与非痴呆老年人较小的总灰质体积相关[33]，因此有研究认为，外周血炎症过程可能也参与了MCR人群的脑萎缩过程[21]。抑郁会损伤糖皮质激素受体功能，增加的糖皮质激素穿过血-脑屏障，在海马体的下丘脑-垂体-肾上腺轴上发挥负反馈调节作用，影响细胞正常代谢，导致海马神经元死亡。研究表明，抑郁症与海马体积减少有一定的联系[34]，但迄今为止在影像学分析中对MCR、抑郁和脑萎缩之间的关系仍不清楚[28]。

3.3 内分泌失调 低水平的胰岛素样生长因子1和老年抑郁有关，特别是在女性人群中更为显著。老年抑郁也与皮质醇调节失调相关[35]。下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)激发皮质醇分泌来应对压力，研究表明HPA轴的改变导致皮质醇水平发生变化[36]，进而影响步态速度和主观认知主诉[37]。维生素D的缺乏和血清游离睾酮也与MCR有关[38-39]。这些发现表明内分泌失调可能是老年抑郁症和MCR的共同潜在机制，但在这些研究中涉及的激素有所不同，还需进一步的研究来阐明。

4.1 运动锻炼 研究表明进行运动锻炼能有效改善MCR病人的行动能力[4]和降低抑郁症的发病率[40]。Ambrose等[41]对有MCR的老年病人进行了一项家庭运动计划的研究，干预组进行有目标的导向运动，包括边说话边走路边弹球、改变步行的方向等，对照组进行简单的拉伸锻炼，两组都遵循相同的运动模式，结果显示对MCR病人实施家庭运动是安全可行的，这为病人提供了继续在家锻炼的信心。Ravari等[40]对干预组30名老年妇女进行普拉提运动，结果显示普拉提运动对老年抑郁症状有明显的改善作用。由于老年人群基础疾病普遍较多，因此在运动过程中要做好监测，防止运动不当造成的意外伤害。

4.2 健康教育 加强对老年人的健康知识普及，提高老年人的自我管理能力，可以促进健康的生活方式。Uemura等[42]运用主动学习计划模式对干预组的老年人进行每周90 min，为期24周的课程，包括探索性学习、小组工作和促进健康生活方式的自我规划，与对照组相比，干预组在握力、记忆力、步态速度和抑郁症状等方面有明显改善，减少了MCR的发生。

4.3 元记忆训练 元记忆是监视和控制一个人记忆的过程，改善元记忆可以减少老年的记忆问题。Kim等[43]开发了基于智能扬声器的元记忆干预计划，干预组使用智能音箱进行对话，每天3次培训课程，每周5 d，结果显示此项技术可以帮助主观认知能力下降和有抑郁症的老年人。这与Youn等[44]的研究结果相似，元记忆训练改善了有主观记忆主诉的老年人的认知能力，并改变了与元认知相关的大脑区域。

4.4 药物治疗 目前针对MCR、老年抑郁症的药物研究主要是单种疾病的研究。治疗MCR的药物主要为认知增强剂，如胆碱酯酶抑制剂(加兰他敏)和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，不仅减少了老年痴呆症状，而且还对平衡、步态和运动功能障碍具有改善作用。然而也有研究表明，使用胆碱酯酶抑制剂后会出现晕厥、心血管异常等情况[45]。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)类药物是目前用于老年抑郁症病人的一线用药，副作用比较少且反应较温和，主要有轻度的恶心和头痛症状[46]。

本文回顾已有的横断面研究和纵向研究，探讨出MCR和抑郁症存在相关性，为护理人员制定老年人MCR三级预防策略开辟了新的思路。①针对MCR的预防：抑郁症是老年人发生MCR的独立危险因素。当老年人出现“步速减慢”等运动风险时护理人员应进一步检测，评估老年人是否有抑郁症，并采取有效的预防措施，从而降低MCR的发生率。即使在没有抑郁症状的情况下采取措施干预MCR，也可避免抑郁发作带来的不良结果。②针对MCR的筛查：抑郁症是识别老年人MCR可靠的评价指标之一，对已确诊抑郁的老年人开展MCR的筛查，发现潜在的MCR病人，也可延缓老年痴呆的进程。③针对MCR的治疗：可从抑郁症的角度构建有效的预防性干预方案，缓解MCR的相关症状。目前，关于MCR和抑郁症相关性的研究大多针对社区老年人群，在未来的研究中应多关注住院老年人MCR患病率以及合并抑郁症的现状，对住院期间有MCR和抑郁症状的老年人采取针对性的干预措施，从而维持并促进老年人身心健康。