伤寒沙门菌感染合并动脉瘤1例

张玉姣，郑 文，马安林*

（1.中日友好医院 感染疾病科，北京 100029；
2.首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029）

患者女性，63 岁，因“发热、肋间痛20d”入院。患者2019年9月7日出现发热，体温最高38℃，呈弛张热，后出现左侧锁骨中线第6 肋间及右侧腋前线第5 肋间局部疼痛，随体温升高而加重，无呼吸道、消化道等不适，未见皮疹。查血常规：白细胞（WBC）7.50×109L，中性粒细胞（NEUT）4.41×109L，嗜酸性粒细胞（EO）0.01×109L，血红蛋白（Hb）129g/L，血小板（PLT）129×109L，降钙素原（PCT）0.193ng/ml，超敏C-反应蛋白（hsCRP）12.29mg/L。胸部CT示:肺门部占位。当地医院考虑“上呼吸道感染、肋间神经痛”，予头孢曲松治疗3d，并行2 次肋间神经阻滞术，但发热及肋间痛无明显改善。既往有脑梗死、冠心病、高脂血症、2 型糖尿病病史。查体未见明显异常。入院后停用抗生素，肥达氏试验结果：伤寒O 抗体1∶1280（正常值＜1∶80），伤寒H 抗体1∶1280（正常值＜1∶160），全血病原菌二代测序提示伤寒沙门菌，血培养、便培养均培养出伤寒沙门菌，药敏结果示该菌对多西环素、替加环素、氯霉素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、复方新诺明敏感，对米诺环素、环丙沙星、替卡西林/棒酸中介，对氨苄西林耐药。患者同期骨髓培养、骨髓液二代测序均为阴性。结合患者的症状及辅助检查结果，考虑患者伤寒沙门菌感染诊断明确，予头孢哌酮/舒巴坦治疗1 周后，体温高峰下降至37.5℃，但仍有肋间疼痛。复查胸部CT平扫，考虑降主动脉假性动脉瘤，压迫肋间神经。转至某心血管专科医院，行主动脉加强CT，发现降主动脉穿通性溃疡并假性动脉瘤形成，腹主动脉多发溃疡（图1），心血管专科医院建议患者先控制感染再择期手术，患者回家途中动脉瘤破裂死亡。

图1 患者主动脉加强CT血管重建示假性动脉瘤形成（↗）

讨论

沙门菌引起的感染性动脉瘤较为少见，病情凶险，严重可导致死亡[1]。沙门菌属具有亲大血管性，可侵袭正常及原有动脉粥样硬化主动脉壁，使其结构破坏而形成假性动脉瘤。假性动脉瘤常发生于腹主动脉，胸主动脉次之[2]。该患者是伤寒沙门菌感染引起的动脉瘤还是合并动脉瘤并不好判断。一方面，沙门菌的亲大血管性容易引起动脉瘤；
另一方面，沙门菌感染可引起菌血症，感染可加重动脉瘤，使动脉瘤假腔变大，引起动脉瘤压迫肋间神经症状，故患者在发热后出现肋间神经痛加重。典型的伤寒主要表现为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少等。本病例是老年患者，早期使用了头孢曲松，所以临床表现并不典型；
但是抗感染疗程不够，且合并动脉瘤，感染并未控制。

动脉瘤的发生与患者的基础疾病和细菌的侵袭力有关。文献报道，老年、男性、合并有免疫低下/抑制（如艾滋病、实体肿瘤）、高血压、糖尿病、动脉壁病变（如动脉粥样硬化）等基础疾病的患者更容易发生动脉瘤[3]。本病例有老年、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化这4 种动脉瘤发生的危险因素。感染性动脉瘤的常见病原体包括沙门氏菌、金黄色葡萄球菌，少见的病原体包括链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、梅毒螺旋体、结核分枝杆菌、李斯特菌、真菌等，其中沙门菌约占1/3[1，3]。并不是所有的沙门菌都容易发生动脉瘤，非伤寒沙门菌，如猪霍乱沙门菌、鼠伤寒沙门菌、都柏林沙门菌更容易发生动脉瘤[4]。

伤寒感染为少见疾病，动脉瘤是比较危重的疾病，因此，当伤寒感染合并动脉瘤时，给患者及时并合适的诊疗尤为重要[5]。从感染角度来看，由于动脉瘤的存在，感染灶不能完全被清除，长时间的抗生素治疗效果不佳，手术有助于清除感染灶，控制感染。从外科角度来看，感染状态的血管功能较差，吻合口容易渗血、漏血，感染控制后再行手术效果更佳。这种争议使医生和患者很难抉择。多项研究表明，单纯抗感染治疗患者的死亡率可达到70%～90%，手术联合抗感染治疗能减少40%的死亡率[1]。手术可以选择血管内介入治疗和传统外科手术。前者早期死亡率较低，但由于感染的组织无法切除，晚期动脉瘤相关的死亡率和并发症比传统手术更高，因此适用于有严重脓毒症、严重感染、主动脉-消化道瘘、未控制的败血症和存在高手术风险的患者[1，3]。当手术风险不高时，建议选择传统外科手术。手术建议尽早进行，充分的抗感染有助于减少术后并发症；
如果患者血液动力学稳定、动脉瘤无破裂迹象，可以在持续使用抗生素并密切随访的情况下推迟手术[1]。

总之，临床上遇到发热待查怀疑感染病因的患者，应在使用抗菌药物前及时进行病原培养。沙门菌感染可引起动脉瘤，老年、男性、免疫抑制、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化是其发生的危险因素，在病程中应注意筛查。感染合并动脉瘤时，抗感染联合手术治疗可降低患者的死亡率。