梯形皮下蒂皮瓣在面部缺损中的应用

方小魁，华栋，江峰，吴苏州，王凌，倪韬略，操瑞昌，何萍

作者单位：安徽医科大学附属安庆医院整形与创面修复外科，安徽 安庆 246003

脸是人体最重要的形象体现。对于因良恶性皮肤病变、外伤导致的颜面部皮肤软组织缺损，在做到治疗疾病的同时，还要对美学方面有更高的要求，保证颜面部整体外观的完整，避免各器官的移位畸形、双侧不对称，尽量做到不留瘢痕，以免影响美观。钟世镇认为SMAS 是面部皮下脂肪与腮腺咬肌筋膜之间的独立组织层次，参与构成头面颈部浅筋膜和深筋膜之间的连续而独立的组织层次。对于颜面部较小的皮肤缺损（面积小于1 cm×1 cm），一般可选择梭形切除后直接拉拢缝合，愈后也大多比较理想，并且瘢痕不明显。但对于面积较大的皮肤软组织缺损，如果单纯采用梭形切除后直接缝合的办法，则会因缝合伤口局部张力较大，导致伤口瘢痕增宽，甚至出现凹陷性瘢痕。对于面部重要器官，如眼、口、鼻、耳等附近的缺损，如果修复不当，甚至会造成重要器官的移位变形［1］。这样会严重影响面部的美学要求。梯形皮下蒂皮瓣位于缺损创面的临近部位，最大限度保留缺损周围的正常组织，色泽、质地等与受区最为接近，瘢痕更小也更隐蔽。笔者对16 例面部缺损病人采用梯形皮下蒂皮瓣修复，报告如下。

1.1 一般资料 选取2017 年9 月至2021 年4 月安徽医科大学附属安庆医院收治的面部缺损病人16例，男6 例，女10 例，年龄范围为15～89 岁。皮肤色素痣2例，脂溢性角化病4例，基底细胞癌6例，鳞状细胞癌4例；
缺损位于鼻唇沟6例，下眼睑1例，内眦1 例，额部3 例，面颊部3 例，唇部2 例；
缺损面积为0.5 cm×0.8 cm～4 cm×4.5 cm。全部病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术方法

1.2.1 切除病变组织 在局部浸润麻醉或者静脉基础麻醉下，进行创面清创或者切除病变组织。外伤性创面或良性皮肤病变，切口距离病变边缘1～2 mm，皮肤恶性肿瘤的距离为5～20 mm。切下的组织应做术中快速冰冻检查，以明确切除的范围及深度是否有肿瘤残留［2］。

1.2.2 设计梯形皮下蒂皮瓣 皮瓣的设计应根据创面的大小、创面周围皮纹方向及皮肤松紧程度、血管的走行方向等，将皮瓣设计成三角形或者舌形，在创面的皮肤松弛一侧设计，避免靠近面部重要器官（如眼、口、鼻、耳），面积约为创面的1.5～2倍，在一些皮肤松弛的部位，甚至可以设计和创面面积相同大的皮瓣，减小因手术而给人体带来的二次损伤。切开皮瓣周围的皮肤层，然后在真皮下向外水平剥离一段距离，再斜向深层剥离浅筋膜层，根据实际需要推进的距离，决定向外分离的范围和深度，如果需要推进较长的距离，可以分离至深筋膜层，形成一个蒂部近似梯形的皮下蒂皮瓣，通过滑行推进的方式覆盖创面，在无张力下分层缝合皮下组织层及皮肤层，术后7 d拆线。

16例皮瓣全部成活，切口1期愈合，无“不良”成活。随访1 个月至3 年，瘢痕均不明显，未见凹陷及增生隆起瘢痕，无破溃，皮瓣色泽、质地与周围组织相近，局部平整，无“猫耳”出现。所有病人均达到良好的美学修复效果。

面部是人体显露的部位，有很多重要的器官和组织，有着特殊的解剖生理特点，遭受损伤后，其正常生理功能和容貌都有较大的影响。对面部损伤的及时而正确救治，恢复及改善病人的生理功能及容貌，进而减轻和解除病人身体的痛苦及心理的压力都是至关重要的。随着人们对美的要求越来越高，如何做到功能恢复的同时，兼顾美学修复，是我们整形外科医师一直努力追求的方向。面部皮肤软组织缺损常见于外伤、良恶性皮肤病变切除术后，一般面积小1 cm×1 cm 的可采用沿面部皮纹方向梭形切除后直接缝合。若皮肤缺损面积较大，直接缝合不仅会因局部张力过大，而引起瘢痕增生甚至出现凹陷性瘢痕，还可能会引起周围重要器官的移位变形，也容易在两侧形成猫耳朵畸形，影响美观。

局部皮瓣是修复面部皮肤软组织缺损中的首选皮瓣［3-4］。皮下蒂皮瓣是局部皮瓣的一种。皮下蒂皮瓣是只有皮下组织为蒂的皮瓣，不含有知名的血管，皮瓣的血供来源于皮下组织中的血管网［5］。由于皮下蒂皮瓣位于皮肤缺损创面周边，所以在色泽、质地、厚度等方面与受区最为接近，并且设计灵活，蒂部可有不同的切取方式选择，修复范围广。最早由Gersung 用于修复癌肿切除后的颊黏膜缺损［6］。我们临床上经常运用的是“风筝”皮瓣［7-9］。因修复皮肤缺损创面后，遗留的切口瘢痕线像一个三角形的风筝拖着一个尾巴而得名，其实它也是一种改良的V-Y推进皮瓣［10］。皮下蒂推进皮瓣有很多的优点［11］：（1）按皮纹方向，采用顺行推进的方式覆盖创面，且皮瓣的厚度与创面深度保持一致，术后伤口平整，不会形成“猫耳”，色泽、质地与周围组织一致，符合面部修复的美学要求；
（2）皮下蒂皮瓣尽可能利用缺损的周围组织，最大化利用周围正常组织，避免浪费；
（3）供瓣区可以直接缝合，二次损伤小，切口线沿皮纹方向，术后瘢痕小；
（4）术中无需游离血管蒂，手术操作相对简单。

虽然经典的皮下蒂皮瓣优点很多，且由于面部血供丰富，皮下软组织内血管网密集，通过滑行推进修复缺损的皮瓣很少出现血运障碍，但临床上仍有一部分采用皮下蒂皮瓣修复的病人，术后出现皮瓣远端血运不佳，小部分皮肤颜色呈紫红色改变，影响切口的愈合，延长切口的愈合时间，导致面部形成明显的瘢痕，极大地影响美观。可能的原因，我们总结为以下几点：（1）传统的皮下蒂皮瓣设计原则是皮瓣长度为缺损长度的1.5～2.0倍，宽度略小于或近似于缺损宽度。临床上为了减小手术范围及创伤，设计的皮瓣较小，通过传统的皮下蒂分离方法，无法获得足够的推进距离，皮瓣远端在有张力的情况下与受区缝合，容易引起局部血运不佳，后期瘢痕亦较明显；
（2）面部较小的皮肤缺损，需要的皮瓣面积小，皮下蒂的宽度不够，游离得过薄，均可能导致皮瓣血运不佳；
（3）一些特殊部位的缺损，如眼睑、鼻翼等，往往需要掀起皮瓣的底部来覆盖创面，造成皮下蒂组织量不足，皮下蒂内的血管网无法正常满足皮瓣血运。

笔者设计的梯形皮下蒂皮瓣，在切开皮瓣周围的皮肤层后，不是直接切开皮下浅筋膜层，而是在两侧的真皮下水平游离一段距离，再向深层切开浅筋膜层，这样会增加皮下蒂的宽度，增加皮下蒂组织内的血管网含量，从而保证皮瓣有充足的血运。传统的皮下蒂皮瓣，通过垂直切开皮下筋膜层，形成的皮下蒂，移动的距离仅是其皮肤至深筋膜层这段“蒂长”的倾斜移动距离；
梯形设计的皮下蒂，不仅延长了有效“蒂长”，使倾斜移动距离增加，而且可以通过松解皮瓣正下方与深筋膜层的组织连接，减少皮瓣下方的直接束缚，进一步增加的皮瓣移动距离。另外，梯形设计的皮下蒂皮瓣，切口周围皮下水平面剥离范围广，周围皮下脂肪组织松解程度大，使梯形皮下蒂皮瓣的整体移动幅度大，亦可增加该皮瓣的修复范围。因此，针对面部较小的缺损，我们可以设计更小的皮瓣，在保证皮瓣血运的同时，也减小了手术造成的面部损伤，提高了皮瓣的有效修复面积。在面部的一些特殊部位，可以通过掀起更大范围的皮瓣底部，进一步增加皮瓣的移动距离，供受区伤口闭合张力减小，术后愈合快，瘢痕小。另外，对于面部“口小底大”的缺损，可以利用皮瓣下方较多的皮下蒂组织来填塞缺损，使创面更好、更快愈合。

综上所述，通过对皮下蒂皮瓣的蒂部改良，增加皮下蒂的宽度及组织量，皮瓣的血运更可靠，手术操作起来亦不复杂，对于特殊部位的缺损，梯形皮下蒂皮瓣也能很好地修复，而不引起重要器官的移位和畸形，通过缩小切取皮瓣的面积，减小手术造成的二次损伤，减小瘢痕增生，是修复颜面部皮肤缺损的理想选择。