余瀛鳌运用柴桂消癥饮分期治疗子宫肌瘤经验❋

高宴梓， 李鸿涛， 龚燕冰

(1.中国中医科学院中国医史文献研究所， 北京 100700；
2.中国中医科学院中医药信息研究所， 北京 100700，3. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

余瀛鳌(1933～)，男，中国中医科学院研究员，博士研究生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国古籍整理出版规划领导小组成员，全国名中医，首都国医名师，享受国务院政府特殊津贴。

子宫肌瘤是成年女性最常见的生殖器官良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，主要由子宫平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织，故又称为子宫平滑肌肌瘤。本病发病率为20%～25%，多见于30～50岁，20岁以下少见[1]。余瀛鳌在60余年的临床工作中积累了丰富的诊疗经验，现介绍如下。

1.1 风寒外感为先导

子宫肌瘤属于中医学“癥瘕”“积聚”范畴。历代医家主要从气滞、血瘀、痰湿、毒热等方面阐述，余瀛鳌认为风寒才是子宫肌瘤发病的先导因素，应当予以足够重视。风为百病之长，常兼夹他邪致病，且以风寒相合所致者尤多。风性开泄，无处不在；
寒性凝滞、收引，风寒之邪客于胞宫，气机闭塞不通，经脉收缩牵引，经血无法按时疏泄，衃血恶露留滞，日渐积聚而成癥瘕。

1.2 情志所伤为内由

子宫肌瘤的发病与肝密切相关。子宫为奇恒之腑，亦藏亦泻，其藏泻功能的正常发挥在于肝，因肝主疏泄，为一身气机条畅之主[1]。肝的疏泄功能对气的升降出入平衡起着调节作用，对于维持全身脏腑、经络、器官功能活动的正常与否也是一个重要的条件[2]。情志郁结则肝失疏泄、气血运行不通，脏腑气机郁滞亦为致病之由。因此，《丹溪心法·六郁》明言：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常。[3]”

1.3 外内合邪，痰凝血瘀

外有风寒之邪侵袭，内有情志因素所伤，外内合邪，气机郁滞不通。气能行血，气行则血行，肝气郁结则血行障碍，血液瘀滞停积而为瘀血、癥结或肿块。气又能行津，气行则津布，肝气郁结则津液代谢障碍，形成水湿、痰饮、瘀血等病理产物。这些病理产物又作为致病因素，从而使病情继续发展恶化，进而出现癥瘕积聚。因此，余瀛鳌诊治子宫肌瘤特别注意详细询问既往史和发病史，强调病程长短对病情发展的重要作用。

1.4 气血失和，虚实夹杂

癥瘕乃气血之变。从病形而言，癥者，坚硬不移，痛有定处，属血病；
瘕者，推之可移，痛无定处，属气病。癥瘕与之积聚，异名同类耳。《诸病源候论·卷十九·积聚诸病》载曰：“积者阴气，五脏所生，始发不离其部，故上下有所穷已；
聚者阳气，六腑所成也，故无根本，上下无所留止，其痛无有常处。[4]”

从性状言，癥属积，而瘕属聚。就肌瘤言，早期肌瘤块小质软，为聚为瘕；
中期肌瘤日益增长，癥瘕积聚参半；
后期肌瘤块大，质地坚硬如石则为癥积之病。由于其与气血密切相关，有时亦难分割，故统称为癥瘕积聚。从病机发展演变来看，子宫肌瘤在不同的发展阶段亦有虚实之别。早期风寒之邪外感，邪气盛实，以实为主；
中期邪气虽亦盛，但正气长期抗邪，已有损耗，以虚实夹杂为主；
后期结块增大，邪气仍盛，而正气已无力耐受攻伐，应以虚为主。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“治病必求于本。[5]9”对于子宫肌瘤，余瀛鳌认为其始为寒，继则为郁，终则为瘀。围绕这一核心病机，余瀛鳌创制柴桂消癥饮通治各期子宫肌瘤，临床取得满意疗效。药物组成：柴胡10 g，桂枝10 g，香附10 g，生黄芪30 g，三棱10 g，莪术10 g，当归10 g，赤芍10 g，茯苓15 g。方以柴胡、桂枝为君药，疏肝解郁，发表散寒，温通经脉，针对风寒外感和情志内伤的核心病机而设。又以香附、生黄芪、三棱、莪术4味为臣药。另以当归、芍药为臣，含当归芍药散之义，养血和血，庶可去瘀养血，使瘀血去，新血生。且桂枝、芍药二味乃桂枝汤之主药，卫属气，营属血，调和营卫即调和气血。此外，柴胡、当归、芍药合用即逍遥丸之主药，在调血之余亦可疏肝柔肝，调达肝气，亦使诸药入肝经直达病所。津血同源，另以茯苓为佐，淡渗利湿消肿给邪以出路，以防“血不利则为水”之后患。诸药合用疏肝散寒、消癥散结、益气通络，补泻兼施，标本兼顾，既能消伐有形之癥瘕，又无攻破耗损正气之虞，临床施用疗效显著。

子宫肌瘤并非产生于一朝一夕之间，乃寒气、痰饮、瘀血相兼乘之，日久化为有形之癥瘕积聚。因此，余瀛鳌认为子宫肌瘤的治疗应该在上述通治方的基础上有所侧重、分期论治，根据病程的长短和肌瘤的大小，结合患者的自身情况，将子宫肌瘤分为早、中、晚三期分别辨证施治。

3.1 早期以攻为主，兼以祛风散寒

子宫肌瘤早期，发病时间尚短，可无明显证候表现，或仅有月经失调的症状，如经期小腹冷痛、月经色紫黑、有血块等。但是，患者素体可能长期伴有子宫内膜增厚、子宫腺肌症、乳腺结节、甲状腺结节等疾病发病史。《素问·标本病传论篇》有言：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。[5]126”早期子宫肌瘤主要责之于外界邪气侵袭人体，风寒外感、邪气盛实应当祛风散寒，温通经络，软坚散结，此为治本。可在柴桂消癥饮基础上加大桂枝用量至12～15 g，另加入生艾叶10 g，制附片9 g(先煎)，元胡10 g；
合并有乳腺结节、甲状腺结节者，可另加入玄参15 g，僵蚕10 g，生牡蛎30 g(先煎)。此外，亦应及时治疗兼夹病证，做到未病先防，既病防变。

余瀛鳌治疗早期子宫肌瘤并非仅重视邪气，亦考虑正气。此时，正气一般不虚或虽虚亦不甚。若一味坚持补其正气，反而助长邪气，更加损伤正气。而通过攻邪之法可以调畅气机，疏达气血，使“上下无碍，气血宣通，并无壅滞”[6]323，从而达到恢复健康的目的。正如张从正所言：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。[6]66”

3.2 中期攻补兼施，佐以调肝理气

子宫肌瘤进一步发展至中期，月经失调的症状持续不减甚至进一步加重，如月经量少色黯、血块多、痛经、乳房触痛、经期延迟或先后不定期，或经间期出血，另有伴随症状出现，如面色白光白、神疲乏力、情绪抑郁或易激动等，同时B超检查可发现子宫肌层的中等或低回声肿块。此时，邪气仍炽，正气长期抗邪而渐致损耗，邪盛正虚，虚实夹杂，病情错综繁杂。在此情况下，若单攻则正气亏虚，不耐攻伐；
若单补则邪气仍存留体内，继续对人体造成损害。唯有攻补兼施、扶正与抗邪同治，方能万全。《素问·六元正纪大论篇》有云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”[5]174，所言极是矣。

子宫肌瘤虽为有形病患，但与气机郁滞密切相关，余瀛鳌常佐以调肝理气之法，“疏其血气，令其调达，而致和平”[5]188。调肝之法虽然是在调节一脏，实际有助于其他四脏生理功能的发挥以及病理状态的自愈[7]。可加大柴胡、香附用量至各12～15 g，另可加入郁金10 g、川楝子10 g，还可针对女性生理特点加入花类中药，如白梅花10 g、玫瑰花10 g、绿萼梅10 g。

3.3 晚期以补为主，酌以活血通络

子宫肌瘤晚期，月经量进一步减少甚或崩漏，经期持续推迟甚至闭经，身体消瘦，脉沉涩细弦，B超检查示子宫增大，肌瘤数量偏多，体积偏大。此时，正气虚弱，邪气鸱张，当根据体质强弱、病势、病情确定扶正与攻邪的比例，予以具体施治。余瀛鳌亦重视瘀血对子宫肌瘤发病的影响，亦不忘活血化瘀通络，可适当加入鸡血藤15 g、生熟地各15 g、牡丹皮10 g。

鉴于不同患者由于体质禀赋等方面有别，病情表现存在个体化差异，诊治时必须认识到证候的“同中之异”[8]。若血热灼伤胞络、煎熬津液，症见小腹痛甚、血色暗红、血块黏稠者，加入生地20 g、生白芍15 g、茜草15 g；
气血统摄无权，症见月经量多、经期延长者，加入阿胶10 g(烊化)，艾叶炭10 g、棕榈炭10 g；
下焦湿热，症见带下量多色黄、腥臭黏浊者，加入败酱草12 g、黄柏10 g、生薏苡仁20 g；
带脉失约、湿浊下注，症见带下色白清稀、绵绵不绝者，加入山药20 g、芡实15 g、苍白术各10 g。

于某某，女，42岁，2014年8月1日初诊：主诉月经量少1年余。患者月经量减少1年余，在北京某三甲医院B超示子宫肌层实质性肿块，大小约2.5×3.2 cm，诊断为子宫肌瘤。因畏惧手术治疗求治于余瀛鳌。目前急躁易怒，神疲乏力，眠差，月经量少，经期1 d即止，行经前后腹痛。舌红、苔薄腻，脉沉微数，右脉小弦，辨证属肝郁血瘀、气血亏虚、阻滞胞宫，治以调肝、消癥、益气血、通络、除烦宁神。处方：柴胡10 g，桂枝5 g，香附10 g，生黄芪36 g，三棱10 g，莪术10 g，赤芍10 g，当归10 g，茯苓15 g，生白芍10 g，鸡血藤15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，玄参15 g，龙胆草8 g，20剂水煎服。

2014年8月22日二诊：尽剂后患者周身乏力改善，烦躁除，月经经期4 d趋于正常。眼眶痛，偶有不寐，身痒有红疹，舌红苔薄、微腻，脉微弦，治宜调肝消癥、调补气血，兼以宁神治皮疹。处方：柴胡10 g，桂枝5 g，生黄芪24 g，三棱10 g，莪术10 g，赤芍10 g，当归10 g，茯苓15 g，生白芍10 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，玄参15 g，夜交藤12 g，地肤子12 g，僵蚕6 g，20剂水煎服。

2014年9月24日三诊：患者于9月18日复查B超示子宫正常范围声像图，肌层回声均匀，未见肿块。目前精神较前明显改善，经期4～5 d，经量正常。睡眠佳，红疹消除，舌红苔白微腻，脉细，左尺弱。嘱患者自购艾附暖宫丸和桂枝茯苓丸巩固治疗。

按：该患者月经失调已有一年余，亦有急躁易怒、神疲乏力等伴随症状出现，且B超示肿块大小约2.5×3.2 cm。基于此余瀛鳌将其诊断为子宫肌瘤中期，方用柴桂消癥饮加减。因其病处中期，寒象已不甚，故桂枝量减至5 g；
因其神疲乏力已显，故将生黄芪用量加至36 g。此外，患者平素情志急躁易怒、肝气不舒证候明显，故加用生白芍柔肝缓急，玄参滋水涵木，龙胆草清肝除烦，以增强疏肝的效果。另因月经量少，经期1 d即止，加用养血和血之生熟地、鸡血藤，且白芍生用亦有较好的止痛效果。二诊烦躁除故去龙胆草。去香附，因其过于猛烈，恐过用劫肝阴，耗气伤血。此外，去鸡血藤、生熟地改用丹参、牡丹皮以增强凉血散瘀之力，加用夜交藤以宁神治失眠，加用地肤子、僵蚕以化湿止痒治疗红疹身痒。三诊时患者无特殊不适，脉症相安。丸者缓也，嘱其自服丸药以缓缓收功，防止病情复发。全方攻补兼施，患者不仅体力和精神明显改善，子宫肌瘤亦完全消散，收到良好效果。

余瀛鳌运用通治方柴桂消癥饮治疗各期子宫肌瘤，在改善症状、减少子宫出血、纠正贫血、恢复体力等方面较西医有更大的优势，远期疗效稳定。其组方紧密围绕“其始为寒，继则为郁，终则为瘀”这一核心病机，方中融会柴胡疏肝散、理冲汤、当归芍药散、桂枝汤、逍遥丸等多个经典名方，在博采众方的基础上融会贯通，又将辨病论治和辨证论治相结合，“谨守病机，各司其属”[5]188。而且方中所选药物均平和无毒，药源广阔，适合长期服用。纵观全方，补泻兼施，标本兼顾，重在以平为期，以和为贵，正是中医学“中和”思想的具体体现，为子宫肌瘤的治疗另辟蹊径，亦可获得奇效。