肝部分切除联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者临床疗效及术后结石复发危险因素分析*

林益坤，谢 朗，符剑鸣，崔春晖

肝内胆管结石是位于左右肝管汇合部以上各分支的肝内胆管结石，是临床常见的肝胆疾病[1,2]。既往研究[3,4]表明，肝内胆管结石分布范围较广、解剖结构复杂，临床治疗存在一定的困难。外科手术切除作为肝内胆管结石的主要治疗方法可通过肝切除达到清除结石的目的[5]。胆肠吻合术是治疗肝胆管结石的成熟术式，在保证胆汁引流通畅、维持正常的消化功能方面，具有良好的疗效[6]。但有研究[7]显示，该术式操作较复杂，术后胆道感染等并发症发生率和结石复发率较高，难以达到预期的远期疗效。本研究分析了采取肝部分切除联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者的临床疗效，并进一步探讨了可能影响患者术后结石复发的相关危险因素。

1.1 研究对象 2018年1月～2021年1月我院收治的肝内胆管结石患者62例，男37例，女25例；
年龄为35～68岁，平均年龄为(49.46±7.23)岁。符合《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013年版)》[8]的诊断标准，经病史、查体和影像学检查诊断，具有肝叶切除术和胆肠吻合术相关指征。肝功能Child-Turcotte-Pugh A级34例，B级28例；
结石位于左肝39例，右肝10例，双侧13例；
病程0.5～5.5年，平均病程为(2.2±0.8)年。排除标准：①合并肝癌；
②伴有明显的门脉高压或食管胃底静脉曲张；
③伴严重的出血倾向或凝血功能障碍，经治疗无法有效纠正者；
④既往存在肝胆手术史；
⑤合并严重的全身感染性疾病或重要脏器功能障碍。将患者分为观察组33例，接受肝部分切除联合胆肠吻合术治疗，和对照组29例，接受肝部分切除术治疗，两组性别、年龄、肝功能Child-Turcotte-Pugh分级、结石部位和病程等一般临床资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 肝部分切除术：患者取仰卧位，行气管插管，全身麻醉。根据术前影像学检查结果确定肝叶切除范围，在右侧腹直肌或肋缘下作“L”型切口，逐层切开皮肤和皮下组织。常规放置阻断带，沿病灶外缘约1.5 cm处游离相应的韧带，切除病变肝脏。对于右半肝结石者，行相应的肝叶切除。对于Ⅰ段结石者行尾状叶切除。对于Ⅱ～Ⅲ段结石者行左肝外叶切除。对于Ⅲ～Ⅳ段结石者或Ⅳ段结石合并Ⅱ～Ⅲ段萎缩者，行左半肝切除。在完成肝部分切除术后，电凝止血，常规放置T形管并缝合。在T形管内注入少量的0.9%氯化钠溶液，观察周围有无液体渗出，术毕。在术后2 w，行经T形管造影检查，明确无异常后，拔除T形管；
在行肝部分切除术联合胆肠吻合术时，在完成肝部分切除术后，实施胆肠Roux-en-Y吻合术，将胆肠吻合的输入空肠袢移至皮下，以银夹标记，吻合。术后，两组常规给予镇痛和抗感染处理。

1.3 检测与检查 使用日本日立公司生产的全自动生化分析仪检测血生化指标，使用日本东芝公司生产的彩色超声诊断仪行腹部超声检查。

2.1 两组肝功能指标比较 在出院前复查，两组血清ALT和AST水平下降，低水平黄疸消退(表1)。

表1 两组肝功能指标比较

2.2 两组术后并发症发生率和结石复发率比较 术后两组并发症发生率比较，无显著性差异(P>0.05，表2)；
在术后随访1年，超声检查显示，观察组结石复发5例(15.2%)，对照组结石复发12例(41.4%，P<0.05)。

2.3 影响肝内胆管结石患者术后结石复发的单因素分析 在62例肝内胆管结石患者中，术后结石复发17例(27.4%)；
单因素分析结果显示，复发与未复发患者结石残留、胆道狭窄和手术方法存在显著性差异(P<0.05，表3)。

表3 影响肝内胆管结石患者术后结石复发的单因素分析

2.4 影响肝内胆管结石患者术后结石复发的多因素分析 对单因素分析中具有统计学意义的指标进行赋值，结石残留(否为0，是为1)、胆道狭窄(否为0，是为1)和手术方法(肝部分切除术为0，肝部分切除联合胆肠吻合术为1)，以术后结石复发为因变量(未复发为0，复发为1)，经多因素Logistic回归分析显示，结石残留和胆道狭窄是术后结石复发的独立危险因素，而肝部分切除联合胆肠吻合术为防止结石复发的保护因素(P<0.05，表4)。

表4 影响肝内胆管结石患者术后结石复发的多因素分析

肝内胆管结石的形成与胆道感染密切相关。胆道感染后慢性炎症的反复发生会加速结石的形成，刺激胆管壁发生增生性胆管炎，导致肝实质受损[9,10]。外科手术切除是目前治疗肝内胆管结石最有效的方法。随着对肝内胆管解剖特征研究的深入，肝部分切除术获得较多关注，极大地提高了肝内胆管结石清除率。自1997年吴金术[11]提出“内吻合”以来，胆肠吻合术经过长时间的探索和应用，在疏通梗阻和通畅引流方面，取得较好的效果。在74例肝内胆管结石合并胆管口狭窄患者实施肝切除联合胆肠吻合治疗，结果发现胆肠吻合是解除肝内胆管狭窄的有效术式，有利于降低术后残石率[12]。

本研究分析了肝部分切除联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者的临床疗效。胆肠吻合术需要分离腹腔粘连，切开吻合口的空肠侧，探查胆管开口和狭窄[13]。在切除肝内狭窄的胆管及其周围瘢痕组织后解除狭窄，并通过调整输入襻的位置和长度，保证吻合口张力适当且无扭曲[14]。该术式操作复杂，对主刀医生技术要求较高，在一定程度上延长了手术时间。如果肝周粘连广泛、肝形态和比例失调等会进一步增加手术难度。如果胆肠吻合操作不规范会影响吻合口血供，导致术中出血量增加，不利于术后恢复[15]。肝内胆管结石是一种复杂的疾病，以肝叶为单位对病变肝组织行部分切除，同时联合肝管空肠吻合术能更好地降低术后并发症发生率，减少术后结石复发的风险[16]。

结石复发是肝内胆管结石术后最棘手的问题之一。复发的结石及其诱发的胆管炎会导致胆汁淤积、门静脉回流受阻，使肝段萎缩，严重者可导致死亡[17]。因此，如何预防术后结石复发成为改善肝内胆管结石患者术后远期疗效的重点。本研究结果显示，结石残留和胆道狭窄是影响肝内胆管结石患者术后结石复发的独立危险因素。既往也有研究[18]表明，胆总管扩张会导致胆管管壁纤维化，降低管壁弹性，从而影响胆道排空能力，促进肝内胆管结石的复发。肝内胆管结石存在区域性、阶段性的分布特征，外科手术难以完全清除结石，而残留的结石会诱发胆管炎的反复发作，最终导致结石复发[19]。结石残留会增加胆道再狭窄的风险，使胆汁引流受阻，出现边流和涡流等异常流动，产生附壁效应，加速结石的形成。一项对345例肝内胆管结石术后患者的回顾性研究[20]发现，术后结石复发与结石残留和胆道狭窄有关。此外，有研究还发现既往胆囊切除术会增加术后结石的复发风险，认为胆囊切除术会切断迷走神经肝支，影响神经内分泌调节通路，导致Oddi括约肌功能失调，使胆总管内压发生变化，肝内胆汁淤积，最终导致结石的形成。本研究结果也进一步证实了施行肝部分切除联合胆肠吻合术会降低术后结石复发的风险，为其保护因素，值得深入研究。我们认为，在患者病情和身体条件允许的情况下，临床或可优先考虑采取肝部分切除联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者。