抗菌药物对开放式痔切除术预后的影响分析

范新宇

临床中痔的治疗包括手术与非手术疗法，住院治疗多以开放式痔切除术为主，该术式切口等级为2类，属于清洁污染，根据痔临床诊治指南（2006）[1]，痔的围手术期处理：术前可预防性使用抗生素。但在临床工作中部分医师片面的强调手术风险或惧怕术后感染带来的不良医疗事件，仍存在不合理使用抗菌药物、药物选择不适宜、疗程偏长等问题[2]。这也是抗菌药物实际应用中不可回避的整治难点。本文通过回顾性分析100例接受混合痔手术的患者临床资料，观察抗菌药物对接受开放式痔切除术患者预后的影响情况。

1.1 一般资料 选择2018年9月-2020年8月我科收治的100例混合痔住院患者，观察组50例，男性20例，女性30例，平均年龄（41.08±12.11）岁。对照组50例，男性23例，女性27例，平均年龄（41.88±9.27）岁。①纳入标准参照“痔临床诊治指南”(2006版)[1]。②筛除标准：痔伴有感染者；
患者有其他伴随的肛周、肛管病变需要治疗，如肛瘘、肛裂、肛周脓肿、肛管息肉等，患有炎性肠病，免疫系统受损或缺陷，结缔组织病和在前2周内服用过抗菌药物的患者，孕妇和哺乳期女士；
高龄体弱、低蛋白血症、严重贫血、结核，合并其他感染灶、恶性肿瘤、术前放疗或合并全身性疾病未控制稳定者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，仅收集患者的临床和用药资料，并得到患者或其近亲属的知情同意。

1.2 预后指标 创面感染（炎性水肿、脓性分泌物、红肿、脓肿形成，以上指标出现任意一种即认定为创面局部感染）、一过性发热（无高热、寒战，物理降温有效，2天内可自行缓解）、尿潴留、疼痛评分、术后住院时间。

1.3 抗菌药物的使用 观察组患者不应用抗菌药物；
对照组患者术前0.5 h应用头孢呋辛钠1.25 g溶于100 mL生理盐水，静脉滴注，术后当天使用相同剂量药物一次。术后2 d内应用同等剂量药物，2次/d。

1.4 术前准备 术前1天正常饮食，术晨开始禁食水，麻醉选择为腰硬联合麻醉。伴发糖尿病、高血压患者，术前必须控制平稳。术前夜间口服缓泻剂或用温盐水灌肠行肠道准备。

1.5 手术方法 所有病例均接受开放式痔切除术。用组织钳夹起外痔部分向外牵拉暴露内痔。注意皮桥保留及下方痔静脉团完整剔除，切除及缝扎轨迹避开肛隐窝，保护肛窦组织，一般痔核分离至齿状线下0.3 cm，用可吸收线沿弯钳下方内痔基底部中心点贯穿2次，将内痔部分予以缝扎上提；
较大痔核，分离至齿状线上0.3 cm，先用丝线结扎，然后可吸收线缝扎，创缘呈“V”型，创面开放便于引流。麻醉状态下，若感肛门括约肌紧张，不能容纳2指，或是切除主痔体数目在4个以上者，则在左后位或者右后位切断部分内括约肌、外括约肌皮下部，改善术后肛缘水肿及疼痛，避免肛门狭窄。对于环状混合痔，痔核间分界不清，皮桥保留困难，并伴有黏膜或皮肤松弛脱垂者，可采用断桥联合皮瓣整形的方法，要点是将皮瓣固定于内括约肌上，并达到无张力缝合为度[3]。

1.6 术后评估及处理 患者术后第1天予流质饮食，控便1天。患者排便后予以温水坐浴。每日晨用生理盐水棉球清洁肛门创面，调节饮食，保持软便1～2次/天。①应用视觉模拟评分，初步测评记录，并根据实际疼痛划分为以下三个等级，轻度，术后疼痛轻微但不影响睡眠，分值1～3分，无疼痛主诉；
中度，肛门疼痛可忍受，但影响睡眠，分值4～6分，有疼痛主诉，不频繁，可耐受，心理干预、温水坐浴及局部药物外用可缓解；
重度，肛门疼痛剧烈，不能忍受，严重影响睡眠，需肌注、静注镇痛药物方能缓解，分值7～10分，疼痛主诉频繁，心理干预无效，伴有焦虑、烦躁，对镇痛药物需求强烈。记录术后使用镇痛剂的次数，中度及以上推荐用药缓解疼痛，7分以上必须应用药物镇痛。记录3次疼痛点的评分，分别为：术后8 h疼痛评分；
术后第1次排便疼痛评分；
出院当天肛门疼痛评分。②记录术后两组出现局部感染的例数。创面感染处理方法：加强换药配合中药熏洗。记录一过性发热的例数，一般无需特殊处理，可自行缓解。尿潴留的预防方法：患者术后当日应少饮水，并控制输液量，部分患者可因肛门填塞物过多引起排尿困难，因此术中覆盖创面的凡士林纱条适中。若对症处理无效，则行导尿术。记录尿潴留并导尿的例数，保留导尿时间为1～2天，注意有无尿路感染。

1.7 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理：计量数据以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验；
计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、痔数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者预后指标比较 两组患者的术后疼痛评分、尿潴留例数、一过性发热例数、局部创面感染例数、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2、3。术后住院天数差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。观察组患者术后住院时间少于对照组，应用抗菌药物组患者住院时间延长。两组患者均未出现持续性发热、脓肿及尿路感染。

表2 两组患者的术后住院时间及疼痛评分比较（）

表2 两组患者的术后住院时间及疼痛评分比较（）

项目 观察组(n=50)对照组(n=50) t P术后住院时间(d) 5.76±1.266.32±1.202.278 0.025术后当天疼痛评分 5.34±2.125.26±2.230.184 0.854第一次排便疼痛评分 3.68±1.503.70±1.30-0.0710.943出院当天疼痛评分 2.18±0.392.10±0.301.1490.254

表3 两组患者的手术时间及并发症情况比较

创面开放式痔切除术为混合痔常用手术方式，临床应用普遍，现多用其改良术式[4]。此类术式切口属于清洁污染，肛周皮肤切口开放，利于术后引流，感染发生率较低，根据2006年版指南推荐[1]，临床常规应用预防性抗菌药物。本研究采用的头孢呋辛钠为二代头孢，临床应用广泛，预防胃肠手术患者术后切口感染的效果确切[5]，所以将此药作为对照组抗菌药物是适宜的。该药初始给药时机为术前半小时内，但在实际应用过程中，会出现抗菌药物随意联用、滥用、过长时间使用等不规范情况，使致病菌的耐药性不断发生变化，住院费用增加等。

3.1 开放式痔切除术术后发生感染的原因 ①术前评估不足、准备不充分，手术适应证、手术时机把握不当：包括高龄体弱不宜行外科手术者，营养状况差术前未干预等；
未完善肠道准备，以至于直肠肛管粪液较多，污染术野。②术中操作不规范：包括术区消毒不充分；
创面止血不彻底，血肿形成，血凝块积聚，阻碍引流，便于细菌生长；
组织结扎过多，损伤肛窦组织，致肛腺开口闭塞；
过度钳夹肛管皮肤组织致其受损、坏死等；
外痔未完整切除，皮赘残留、切口长度过短，致伤口引流不畅。③术后处理不当：未规范定期进行肛周创面坐浴、清洗及换药；
未干预术后便秘及腹泻。④其他因素：肥胖患者创面脂肪液化、坏死、感染的概率增加；
糖尿病患者创面感染风险上升。在多种因素当中，局部处理不当是导致肛肠术后感染的重要原因[6]。

3.2 预防感染的干预措施 ①充分的术前准备：肠道准备规范,直肠类手术前予以机械肠道准备[7]，直肠肛管无粪水残留，保持术野清洁、清晰；
血糖控制平稳，手术适应证及手术时机把握准确。②精细的术中操作：操作轻柔，勿钳夹皮桥，勿损伤过多肛管黏膜、皮肤，严格执行无菌操作，保护肛窦，皮桥保留适中、整齐，切口适度延长引流通畅，皮桥下方静脉团需要剥离完全或贯穿游离部分皮桥下方，组织减压，若皮桥松垮，可予以断桥缝合、皮桥整形，止血彻底，避免血肿形成；
尽量采用可吸收线缝扎痔核基底及黏膜缝合，可显著降低植入物（缝线）造成的感染和丝线造成的异物反应。③规范的术后处理：生理盐水清洗创面，定期严格清洁和消毒伤口，及时去除创面周围坏死组织、分泌物，指导饮食，软化大便，控制排便1～2次/天，便后坐浴、清洁肛周等。手术必须要有精准、微创及损伤控制的理念，并最大限度地减小创伤应激。同时应当在无菌细节上做到更好，才能最大程度地预防术区感染[7]，降低术后感染的发生率。本研究抗菌药物组患者住院时间延长，考虑输液因素，影响患者早期下床活动时间，以致术后恢复减慢[7]。创面局部感染，两组均有数例出现，差异无统计学意义，抗菌药物组并没有显示出其优势，局部仍有感染存在。

总之，应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染,但术前充分的肠道准备，术中的无菌操作、彻底止血、减少组织损伤，术后的通畅引流、清洁换药比应用抗菌药物更为重要。对照组患者在疼痛、局部感染、尿潴留等预后因素方面并不优于观察组。抗菌药物对开放式痔切除术预后无积极影响。