颈舒汤加减联合推拿康复治疗混合型颈椎病疗效观察

张田宁，田千慧，朱咏梅，贾学锋，许世维，贾敬喜，项 旭，何基杰

(安徽省第二人民医院康复医学科，安徽 合肥 230041)

混合型颈椎病(cervical vertigo，CV)是指由颈部病变引起的具有两种及以上以疼痛、眩晕、麻木等症状为主要表现的临床症候群。患者急性发作时常有颈痛、眩晕、上肢麻木症状，严重者可伴有恶心、呕吐、心慌、胸闷等反应，不能睁眼、站立、活动等[1]，影响正常生活和工作。随着现代生活方式的变化，不仅长期劳损会引起颈椎退变，长时间使用电脑、手机，伏案工作，驾驶及不良睡姿等习惯，也容易导致颈椎病的发生，而且发病年龄趋向年轻化，发病率不断增高。有研究[2]报道，近年临床常见的颈肩疼痛、眩晕患者中，符合混合型颈椎病诊断的比例逐渐增加，成为较多患者就诊的首要病因。目前，西医学多以改善循环、解热镇痛类药物快速缓解疼痛，但作用短暂，眩晕症状控制欠稳定、易复发，患者接受度不高。综合康复是康复医学的重要指导原则，将运动与传统中药、推拿手法相结合，以推拿手法外部稳定肌肉骨骼平衡，内服中药活血通络、定眩止晕，具有疗效快速、持久稳定、内外兼治的优点。笔者结合科室专业特色，选取混合型CV患者，以中药内服联合推拿手法进行综合康复治疗，获得满意效果，现报道如下。

1.1 诊断标准 参照《中医康复临床实践指南·项痹(颈椎病)》[3]、《中医病证诊断疗效标准》[4]制定诊断标准。①现病史、临床症状(中医主证)：有颈肩痛、上肢痛麻、头晕目眩等典型症状；
②既往史：有颈椎劳损史，如长期负重或不良生活习惯等；
③体征：局部颈夹肌、椎体、棘突或横突旁压痛阳性；
或(和)体格检查试验阳性；
舌苔脉象：舌淡苔白，脉沉或弦。④影像学辅助检查：颈椎X线片、椎间盘CT或MRI等检查提示病变。

1.2 纳入标准 ①符合CV诊断标准；
②患者意识、认知正常，自愿接受康复治疗并签署知情同意书；
③具有良好依从性。

1.3 排除标准 ①因外伤致颈椎骨折、脱位及先天脊椎异常、系统性骨或关节疾病、结核或肿瘤者；
②伴有脊髓型颈椎病及耳石症、美尼尔病等引起症状者；
③伴有心脑血管疾病且病情不稳定或处于严重状态下者；
④孕产妇、严重的围绝经期综合征者。

1.4 一般资料 收集2018年1月至2021年6月于安徽省第二人民医院康复医学科就诊的CV患者66例，依据就诊先后顺序随机分为对照组和观察组，每组33例。其中对照组男15例，女18例；
年龄为19～73岁，平均年龄为(43.62±4.81)岁；
病程3 d～25个月，平均病程为(5.25±2.06)个月。观察组男16例，女17例，年龄为21～70岁，平均年龄(44.31±4.53)岁；
病程5 d～24个月，平均病程为(5.10±2.25)个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.061，P=0.805；
年龄：t=0.599，P=0.551；
病程：t=-0.283，P=0.779)。

2.1 治疗方法 两组患者均常规给予稳定基础疾病如高血压病、糖尿病、心脏病药物治疗，并予颈部运动、手法推拿治疗。

2.1.1 对照组 嘱患者每日坚持颈部主动康复运动训练，在监督、指导下进行颈部肌力训练：①静力性肌力收缩训练。患者取颈部中立位，从前额、左侧面颊、右侧面颊、后枕部、分别施加外力，头颈部与手相对抗，不产生头颈活动；
②颈椎关节活动度训练。前屈、后伸、左右侧屈、左右侧转，强调动作方向需缓慢地进行至最大症状范围[5]。每次治疗前进行1次，时间约5 min。

手法推拿治疗依据《推拿治疗学》[6]操作原则，师承安徽省中医院推拿科特色手法，针对颈痛、眩晕以松筋解肌、点按腧穴、理筋整复三步手法为主，达到通络止痛、定眩止晕。①松筋解肌法：患者取坐位或俯卧位。治疗以法、弹拨、揉法在颈肩部、颈项部往返推拿，手法轻柔，以缓解肌肉痉挛；
操作约5 min；
推上颈段：以一指禅推法、按揉法放松枕项部，用力以寰枢、寰枕关节部位为主，间歇辅以手法牵伸枕项部，操作约5 min。②点按腧穴：紧接前法，以双侧拇指或拇食指依次点按双侧肩井穴、天宗穴、风府穴、风池穴、颈夹脊穴及阿是穴，以一指禅或按揉法操作。手法由轻渐重，以患者承受为度。操作约3 min。③理筋整复法：在颈项部用大鱼际、掌根行推法、揉法、摩法操作，沿两侧斜方肌、肩胛、背部以理筋收络，最后双手拿捏肩井部，以局部酸胀感为度，结束推拿。操作约3 min。推拿每日1次，治疗14 d。

2.2.2 观察组 在对照组基础上依据《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[7]、《中药新药临床研究指导原则》[8]、《中医筋伤学》[9]明确基本病机——气血瘀滞、经络痹阻，以自拟颈舒汤(芍药15 g，牛膝、肉桂、天麻、杜仲、当归各9 g，川芎、红花各6 g)为基本方加减治疗。以颈肩酸重疼痛，颈部僵硬、活动不利，头晕目眩，沉重，畏寒恶风为主症，舌淡红，苔薄白，脉弦紧，证属风寒湿阻络，治以祛风散寒、温经通络(芍药15 g，牛膝、钩藤、石决明各12 g，天麻、杜仲、当归、羌活、独活、伸筋草、桑寄生、夜交藤、茯神各9 g，甘草6 g)；
以颈肩刺痛、颈部僵硬、上肢麻木、头晕目眩如裹等症状为主，舌质暗，苔厚腻，脉细滑，证属气滞血瘀，治以活血化瘀通络法(天麻、芍药各15 g，牛膝、钩藤、石决明各12 g，杜仲、当归、炒赤芍、路路通、羌活、独活、陈皮、伸筋草、续断、姜半夏、枳壳各9 g，甘草6 g)；
以颈肩刺痛、颈部僵硬，伴眩晕、耳鸣、心烦腰酸等症状为主，舌暗红，脉弦细，证属肝肾不足，治以补益肝肾、化瘀通络(赤芍15 g，当归、天麻、伸筋草、续断、青皮、防风、姜黄、生地黄、肉桂、杜仲、牛膝、茯苓各9 g，川芎、甘草各6 g)；
以颈肩酸重疼痛、颈部僵硬伴眩晕、耳鸣，头重如裹、肢体麻木等症状为主，舌淡苔白腻，脉滑，证属痰湿阻络，治以化痰除湿、通络止痛(山药、生地黄、茯苓、泽泻各12 g，当归、羌活、独活、伸筋草、天麻、杜仲、桑寄生、防风、肉桂、牛膝各9 g)；
以颈肩窜痛、肢体麻木，伴头晕目眩、面色苍白、乏力等症状为主，舌淡苔少，脉弦细，证属气血亏虚，治以益气养血、定眩止晕(黄芪、芍药各30 g，生姜15 g，桂枝12 g，天麻、杜仲、当归、熟地黄、羌活、独活、桑寄生、防风、肉桂、苍术、牛膝各9 g，川芎6 g，大枣6枚)。中药每日1剂煎服，早晚等量分服，治疗14 d；
疗程内症状缓解者可提前结束治疗。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分 采用VAS评分对患者颈部疼痛进行评定，分别于治疗前，治疗后3、7、10、14 d进行评定并记录。

2.2.2 颈性眩晕症状与功能评估量表(evaluation scale cervical vertigo，ESCV)评分 采用ESCV[10]对两组患者进行眩晕(16分)、头痛(2分)、颈肩痛(4分)、日常生活及工作(4分)、心理及社会适应(4分)共5个方面内容评定计算，满分30分。分别于治疗前，治疗后3、7、10、14 d进行评定并记录。依据治疗前后积分计算改善率，改善率=(治疗后ESCV积分-治疗前ESCV积分)÷治疗前ESCV积分×100%。

2.3 临床疗效评定标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[4]及ESCV评分[10]拟定。治愈：疼痛、眩晕等临床症状、体征消失，颈椎及日常生活活动正常，改善率≥90%，随访半年内无复发；
显效：疼痛、眩晕等症状明显减轻，体征大部分消失，颈椎及日常生活活动基本正常，75%≤改善率<90%，随访半年内无复发；
有效：疼痛、眩晕等症状减轻或消失，颈椎及日常生活活动轻度受限，30%≤改善率<75%，随访半年内有复发；
无效：疼痛、眩晕及伴随临床症状体征不能缓解，颈椎及日常生活活动受限，改善率<30%。

3.1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较 治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与同组治疗前比较，两组治疗3、7、10、14 d时VAS评分均显著降低(P<0.05)；
治疗10、14 d时，观察组疼痛VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较

3.2 两组患者治疗前后ESCV评分比较 治疗前两组患者ESCV评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与同组治疗前比较，两组治疗3、7、10、14 d时ESCV评分均显著增高(P<0.05)；
治疗3、7、10、14 d时，观察组ESCV评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后ESCV评分比较

3.3 两组患者疼临床疗效比较 治疗后两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结合平均秩次可以认为观察组疗效优于对照组。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

现代医学从颈椎解剖组织、继发病理改变及受累周围结构方面，将颈椎病分为颈型、椎动脉型、神经根型、脊髓型、交感神经型及混合型。临床中早期以颈型、神经根型及椎动脉型等单一类型多见，随着生活方式的改变，颈椎病的发病呈现年轻化、复杂化趋势，常合并两种及以上证型即CV多见。患者病情多急性发作，症状反复，常伴有身体、心理双重压力，治疗相对困难。

中医学将颈椎病归为“痹证”中的“项痹”，结合病机、症状、体征及康复指南[3]，CV可归属于“项强”“眩晕”“痿证”等范畴，常见证型包括气滞血瘀、风寒湿阻、肝肾不足、痰湿阻络、气血亏虚型[2-3]。传统针灸、推拿、中药等治疗方法疗效确切，对症选择应用既能迅速控制急性发作症状，又可维持远期疗效。如徐霖等[11]采用中药联合针灸推拿治疗颈型颈椎病，止痛快速、瞬时效应明显。赖淑华等[12]在“骨错缝、筋出槽”理论指导下，应用正骨推拿技术治疗颈性眩晕急性发作症状，也取得了满意疗效。吕雁等[13]采用补中益气汤加减治疗气血亏虚型颈性眩晕患者，取得显著疗效。以上说明传统康复方案治疗颈椎病疗效确切、可行。

本临床观察中以推拿、中药联合运动疗法治疗CV，将传统疗法与现代康复方案联合应用，疗效更快、效果更好。其中基础推拿手法重视颈肩部的疏经通络、颈椎关节理筋整复，恢复脊柱关节平衡状态，进而产生较好的临床效果。观察组结合临床实践经验规范辨证、组方，对症治疗患者颈肩疼痛、眩晕、肢麻等症状，愈后理想。根据患者临床发病特点及文献报道[14]，CV多以眩晕症状改善缓慢、反复发作，其病理病因仍为椎基底动脉供血不足导致，故自拟方中选用川芎、红花养血活血，使“血足而筋自荣，络通则风易散”，对血瘀、风寒湿阻型均可施治，并符合“治风先治血，血行风自灭”治则，辨证以养血、益气、通络、定眩为目标。该方中重用芍药、天麻、杜仲为君药，依据证型可加用钩藤平肝息风；
白术、茯苓、姜半夏健脾、燥湿化痰；
熟地黄、当归益气、养血活血。针对中老年患者多为肝肾不足、气血亏虚型，取独活性温散寒，祛风除湿、通利关节；
桑寄生、牛膝滋补肝肾、强利筋骨；
黄芪、桂枝、大枣补益气血、温阳，和血通经、除痹。结果表明，两组治疗方案对缓解疼痛、头晕、麻木等症状均有疗效，但观察组的临床综合疗效更优于对照组，体现出观察组治疗方案的优势和意义。

综上，随着CV发病率不断增高，临床治疗方式也逐渐增多，探索、规范高质量的治疗方案十分必要。其中，颈性眩晕是一个复杂的病理过程，症状易反复，常引起患者的焦虑情绪，临床治疗相对困难，需针对病情给予综合治疗。以上临床观察结果表明，通过中药内服联合推拿康复方案治疗CV具有较高的可行性，缓解患者临床症状的同时，还能提高患者的日常生活活动能力。