SWI在经皮冠状动脉介入术后脑微出血评估中的价值

陈 晶，方亚军（通讯作者），张传臣

（山东省聊城市人民医院 磁共振室，山东 252000）

经皮冠状动脉介入治疗是通过心导管技术疏通狭窄、闭塞的冠状动脉管腔，以此改善心肌的血流灌注。经皮冠状动脉介入治疗手术现已成为快速开通冠脉血管的最常用技术，每年经皮冠状动脉介入治疗总病例数高达一百多万。经皮冠状动脉介入治疗后脑出血是较为严重而罕见的并发症，是经皮冠状动脉介入治疗后造成死亡的危险因素之一［1-2］，发生率约0.02%～0.4%，死亡率约48%［3-4］。经皮冠状动脉介入治疗后脑出血的发生主要与经皮冠状动脉介入治疗围术期大量使用抗栓药物有关，但出血后停用抗栓治疗又可能引起支架内血栓形成等严重不良事件。

脑内微出血可反映微小动脉或毛细血管内皮损伤、通透性增高。据研究，脑内微出血灶与脑出血风险升高密切相关，经皮冠状动脉介入治疗术前及术后一年 （术后常规口服阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物）抗凝治疗会加重脑内微出血灶或诱发脑出血，所以经皮冠状动脉介入治疗术后抗凝治疗方案选择有一定的挑战性。利用GE公司Discovery MR750 3.0T超导磁共振扫描仪超高场磁共振系统三维快速场回波磁敏感加权成像对检测脑内微出血灶的高度敏感性，分析经皮冠状动脉介入治疗术前及术后一年脑内微出血灶的数目变化，揭示磁敏感加权成像在经皮冠状动脉介入治疗术后出血风险评估中的价值，从而为术后个性化抗凝治疗和改善患者预后提供客观依据。

1.1 一般资料

收集2012-2017年聊城市人民医院心内科经皮冠状动脉介入治疗术后连续服用1种以上抗凝药物1年以上患者248名。男 166例，女 82例，年龄 37-84 岁，平均年龄（63.3±8.4）岁。术前、术后 1 年均行颅脑磁敏感加权成像扫描及常规MRI序列扫描。临床表现：头疼、头晕、胸闷、肢体运动障碍等。

1.2 仪器与方法

采用美国GE公司Discovery MR750 3.0T超导磁共振扫描仪及8通道相控阵头线圈。所有患者行颅脑磁敏感加权成像扫描及常规MRI序列扫描。磁 敏 感 加 权 成 像 （TR shortest，TE shortest，FOV 240 mm×240 mm，矩阵 512×256，层厚 2 mm，无间隔，翻转角 15°）。常规扫描序列包括：横断面FLAIR序列 T1WI （TR 1750ms，TE 24ms，TI 760ms），PROPELLER 序列 T2WI（TR 4357ms，TE 102ms），横 断面 FLAIR 序 列 T2WI （TR 9000ms，TE 120ms，TI 2471ms），DWI序列（TR 3574，TE 为最小值，b 值=0、1000 s/mm2）， 矢状面 PROPELLER 序列 T2WI（TR 4195ms，TE 110ms）；
层厚 5 mm，层间距 1 mm，FOV 240mm×240mm，矩阵 320×224。

1.3 图像重建及分析

2名高年资医师在ADW4.6工作站上独立通过最小强度投影重建出磁敏感加权成像的MinIP图像，并分析经皮冠状动脉介入治疗患者脑内微出血灶的术前、术后数目变化。意见不一致时，经协商达成一致。

1.4 统计学分析

使用SPSS25.0统计软件进行统计学分析。术前根据临床出血风险，利用CRUSADE评分系统将PIC患者分为极低危-中危组、高危-极高危组。两组间脑内微出血灶数目不服从正态分布，所以本组试验统计比较采用秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

将PIC患者248例分为2组：极低危-中危组226例，高危-极高危组22例。经皮冠状动脉介入治疗患者脑内微出血灶数目变化（0-4）227例，脑内微出血灶数目变化（≥5）21例，见图1。两组间脑内微出血灶数目比较采用秩和检验。由表1可知，两组间脑内微出血灶数目比较，P=0.03，结果显示组间差异具有统计学意义，表示高危-极高危组脑内微出血灶数目变化高于极低危-中危组。

表1 两组间脑内微出血灶数目比较

图1 患者男，55岁，磁敏感加权成像示经皮冠状动脉介入治疗术前、术后1年(术后常规口服阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物)脑内微出血灶数目比较，CRUSADE评分为51分，为极高危，术后一年可见脑内微出血灶数目明显增多。

急性冠脉综合征是由冠状动脉壁上的斑块积聚并不断沉积导致冠脉管腔逐渐狭窄，部分或完全阻塞血流，引起急性心肌缺血，最终导致冠心病的出现。中国冠心病发生率和死亡率居世界首位。经皮冠状动脉介入治疗指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法，能够增加心肌的供血和供氧量，从而减轻心脏的负荷。经皮冠状动脉介入治疗术创伤小、恢复快、价格实惠，现已成为急性冠脉综合征血运重建治疗首选技术［5］。经皮冠状动脉术后抗血小板治疗是防止血栓、提高疗效的常规治疗方案。阿司匹林、氯吡格雷是防止支架内血栓的常规用药。若无禁忌症，患者需终生服用阿司匹林，至少服用氯吡格雷一年或更长时间。但高强度抗血栓治疗极大地增加了出血风险，包括脑出血。经皮冠状动脉介入治疗后出血的高危因素包括使用抗凝药物、糖尿病、高龄、贫血、慢性肾病［6］，使用抗凝药物患者经皮冠状动脉介入治疗后颅内出血风险高［7］。在急性冠脉综合征患者进行经皮冠状动脉介入治疗后，出血和缺血事件的危险因素常同时存在，一方面经皮冠状动脉介入治疗后患者需强化抗栓治疗，另一方面脑出血患者又是抗栓治疗禁忌，出血和缺血的平衡是治疗方案的挑战。所以说，经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗方案选择十分重要。

《抗血小板治疗中国专家共识》推荐CRUSADE评分系统，为评估经皮冠状动脉介入治疗术后院内出血风险的评分标准［8］。2011年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南首次推荐了CRUSADE评分用于出血风险评估［9］。CRUSADE评分系统参数简单，适用性广，现已推广至整个急性冠脉综合征人群，时间范围长，可扩展至经皮冠状动脉介入治疗后一个月出血评估，具有特异性和敏感性强、直观、简单易操作等特点，对于患者的经皮冠状动脉介入治疗术后出血风险分级及指导临床用药有重要意义。CRUSADE评分预测指标包括入院时的八大指标：基线血细胞比容、性别 、糖尿病史、血管疾病史、收缩压、心率、慢性心力衰竭体征、肌酐清除率。CRUSADE评分按分值分为五个等级：极低危（≤20 分）、低危（21-30 分）、中危（31-40 分）、高危（41-50分）、极高危（>50分）。CRUSADE 分值越高，患者出血风险越高，所以CRUSADE评分可有效预测总体出血发生率。本组病例经皮冠状动脉介入治疗术前根据临床出血风险CRUSADE评分系统分出的极低危、低危、中危、高危、极高危五个等级的脑内微出血灶数目进行比较差异无明显统计学意义，所以将极低危、低危、中危归为极低危-中危组，将高危、极高危归为高危-极高危组，用两组进行比较，分析脑内微出血灶数目变化的统计学意义。

脑微出血常见于老年人，由脑内微小血管病变所致，与年龄、血压以及心脏疾病介入治疗有关。脑内微出血灶是指少量血液内成分从小血管渗出被周围巨噬细胞吞并溶解形成含铁血黄素的沉积，是脑血管脆性增加的表现，也是脑小血管病的重要影像学表现和诊断标志，可作为一种脑血管病的危险信号。在磁敏感加权成像序列，脑内微出血灶表现为边界清晰、均匀、直径2-5mm的小圆形低信号灶，周围没有水肿，一般不自行消失，反会因年龄增长而增多。脑内微出血灶数量较少时，一般无明显临床症状，随着数量增加会引起认知功能障碍甚至痴呆，脑内微出血灶会增加颅内出血风险。脑内微出血灶的发生见于高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、脑白质疏松症、心脏病抗凝治疗期间、慢性肾病等。脑内微出血灶的存在会增加脑卒中发生的风险，对于口服抗凝、抗血小板一类的药物作为脑血管病二级预防提出挑战。

脑内微出血灶主要发生在皮层、皮层下、基底节及丘脑，小脑及脑干少见［10］。脑内微出血灶体积较小，无明显水肿，常规MRI序列不易显示。磁敏感加权成像技术主要是通过完全流动补偿、3D梯度回波增大脑部各个组织之间的磁敏感差异，并且对含铁血黄素高度敏感，所以在脑内微出血灶检查中应用磁敏感加权成像技术能够使病灶与周围组织之间的敏感差异性最大化［11］。磁敏感加权成像序列以T2WI序列为基础，利用组织间局部磁场不均匀性引起的感应磁化效应进行成像，是目前检测脑内微出血灶最敏感的MRI序列［12］。相关研究显示，在症状发生2.5小时内，磁敏感加权成像即可发现脑内微出血灶，最早可在23分钟内［13］，所以对于起病急、进展快的脑血管疾病有很高的价值。

围术期抗凝药物的选择和应用，直接关系到患者术中及术后的安全。由于患者个体及血管病变存在多样性和复杂性，抗凝治疗所选择的药物、剂量和使用方式有所不同。抗凝治疗既要充分也不能过量。抗凝不足会导致卒中、缺血性并发症及血栓形成；
抗凝过度则引起出血性并发症，特别是严重的致命性出血并发症。据报道，噻氯匹定、阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷及双联抗血小板治疗会增加脑内微出血灶数目［14］。本文经皮冠状动脉介入治疗患者术后一年 （术后常规口服阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物）抗凝治疗，脑内微出血灶数目变化 （0-4）227例，脑内微出血灶数目变化（≥5）21例，高危-极高危组脑内微出血灶数目变化高于极低危-中危组。说明高危-极高危组PIC的脑内微出血灶更多，这与CRUSADE评分可有效预测总体出血发生率一致，即CRUSADE分值越高，患者出血风险越高，揭示了磁敏感加权成像在经皮冠状动脉介入治疗患者术后出血风险评估中的价值。

综上所述，磁敏感加权成像序列是显示脑内微出血灶敏感度最高的序列，及时诊断脑内微出血灶及变化能够帮助临床医师对患者经皮冠状动脉介入治疗术后出血风险进行准确评估。磁敏感加权成像为经皮冠状动脉介入治疗术后个性化抗血小板治疗和改善患者预后提供客观依据，对术后制定合理的治疗方案具有一定的积极效用。