彩超对不同分型子宫瘢痕妊娠的诊断及对手术的指导意义

房敬阳 江艳 孙亚 马红英

剖宫产是最常见的产科手术，近年来我国剖宫产率居高不下，子宫切口瘢痕妊娠（CSP）发生率亦呈上升趋势[1]。瘢痕妊娠属于一种异位妊娠，因瘢痕部位肌层缺失，局部收缩力差，可能发生流产时大出血、胎盘植入甚至子宫破裂危及生命，临床若在诊断不明的情况下行宫腔操作，易造成术中或术后大出血，严重者需切除子宫，甚至危及生命，造成患者的身心损伤。因此子宫切口瘢痕妊娠的准确诊断对于临床治疗有重要价值[2]。作者对我院64例采用彩色多普勒超声诊断及相应临床治疗方法的患者资料进行回顾性分析，旨在评价彩色多普勒超声在CSP 的早期诊断、指导临床选择手术方法的价值和意义。

1.1 临床资料 回顾性分析我院2020年1月～2022年1月诊断治疗的64 例CSP 患者的临床资料，年龄26～39 岁，平均33.6 岁，孕2～5 次。既往剖宫产1 次者49 例，2 次者15 例；
本次受孕距离前次剖宫产时间为5 个月～11年；
停经时间40～78d，检测尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）均阳性，有或无阴道流血史。

1.2 仪器 采用三星WS80A 彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率2～11MHz，经腹探头频率1～7MHz。检查盆腔、子宫及附件，观察病灶形态、与瘢痕的关系，病灶内滋养血流分布特点，测量妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度[3]。

1.3 分型标准 依据2016 版《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[4]将CSP 分为三型，CSP Ⅰ型：孕囊大部分位于宫腔内，仅小部分着床于剖宫产切口瘢痕处，着床局部子宫肌层变薄，厚度＞3mm；
CSP Ⅱ型：与CSP Ⅰ型相似，但孕囊着床局部子宫肌层厚度≤3mm；
CSP Ⅲ型：孕囊或不全流产残留物完全着床于剖宫产切口瘢痕处，病灶与膀胱之间的子宫肌层明显变薄或缺失，厚度≤3mm，且瘢痕处的胚胎组织种植于肌层，同时向膀胱方向外凸。

1.4 临床治疗方式 ①药物（甲氨蝶呤）治疗+超声引导下清宫术（手术方式一）；
②药物治疗+子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术（手术方式二）；
③药物治疗（+超声引导下清宫术）+子宫瘢痕修补术（手术方式三）。所有患者均经术后病理证实。所有病例数据采集由两名工作10年以上的资深医师共同完成，并追踪记录患者的临床治疗结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件处理相关数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示，计量资料比较采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 CSP 的检出及分型 本组共检出CSP Ⅰ型34例、Ⅱ型25 例、Ⅲ型5 例。Ⅰ型属于部分着床于瘢痕处（见图1），随着孕龄增加，孕囊逐渐向宫腔内生长，但因受到着床部位的牵拉，部分孕囊呈倒置的水滴形，尖端位于瘢痕处（见图2）。Ⅱ型、Ⅲ型病灶与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，Ⅲ型肌层甚至模糊或中断，并向膀胱突出（见图3、4）。

观察并比较不同分型患者剖宫产次数及距前次剖宫产时间，差异均无统计学意义（P＞0.05）。停经时间Ⅲ型与Ⅰ型、Ⅱ型比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

图1 CSP Ⅰ型

图2 CSP Ⅰ型

图3 CSP Ⅱ型

图4 CSP Ⅲ型

表1 不同类型CSP 患者基本资料比较

2.2 不同类型CSP 临床资料比较 不同类型CSP患者妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度、术中出血量比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；
Ⅰ型与Ⅲ型术前血HCG 比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同类型CSP 患者临床资料比较

2.3 不同类型CSP 的治疗方法 所有患者治疗至超声示子宫形态恢复正常，治疗成功且均保留子宫及生育功能。Ⅰ型CSP 治疗以手术方式一为主，其中2 例术中出血多，后行子宫动脉栓塞止血，1 例因孕囊大且着床瘢痕局部低阻动脉血流异常丰富故直接采用手术方式二；
Ⅱ型CSP 治疗以手术方式二为主，其中1 例孕囊直径＜1.5cm 采用手术方式一效果良好，4 例术后出血多或发现动静脉瘘，故改用手术方式三；
Ⅲ型CSP 治疗以手术方式二为主，其中2 例因自行药流后阴道反复不规则出血入院，超声发现子宫前壁下段不均质回声团，其内部及周边可探及丰富血流信号，频谱显示为低阻滋养血流，局部未探及子宫肌层，后采用手术方式三。见表3。

表3 不同类型CSP 患者治疗方法[n（%）]

CSP 发生于剖宫产切口处，局部内膜受损，妊娠囊如果着床于此，滋养细胞很容易浸润子宫肌层，绒毛逐步深入子宫肌层，从粘连到植入甚至穿透，程度逐渐加重，且剖宫产损伤肌壁致子宫前壁下段肌层菲薄，局部肌层厚度明显小于对应位置后壁厚度，而此处肌壁薄，弹性差，无法进行有效的收缩，开放的血管一旦发生破裂，可引起致命性的大出血[5]。CSP 属于剖宫产术后较危险的并发症，然而早孕期该病无论是临床症状还是实验室检查均无特异表现，如不借助超声和影像将难以诊断。故超声对此病的早期诊断有着重要的临床意义，一旦明确诊断应尽快终止妊娠。特别是彩色多普勒超声在CSP 的诊断上显示出绝对优势，患者的病史及超声表现具有一定特征性，1997年国外学者Godin 等[6]报道，剖宫产切口妊娠的超声诊断标准为：①宫腔内、宫颈均未见妊娠囊；
②妊娠囊位于前壁剖宫产切口瘢痕处；
③妊娠囊着床位置子宫肌层菲薄，彩色多普勒超声显示孕囊着床处或不均质团块内可见丰富的血流信号，频谱多普勒表现为子宫动静脉瘘样的低阻血流频谱。

瘢痕妊娠的核心声像图特征就是孕囊在子宫峡部、着床于剖宫产切口瘢痕处，相较于I 型，Ⅱ型与Ⅲ型更容易识别，Ⅱ型与Ⅲ型CSP 完全种植于瘢痕处，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层菲薄，局部肌层模糊不清，Ⅲ型甚至肌层连续性中断，孕囊大到一定程度就向浆膜外突出，随着孕龄的增加，Ⅱ型会演变为Ⅲ型。由于着床处绒毛部分侵入肌层，局部会呈现丰富的滋养血流信号，可以通过观察滋养血流的位置弥补仅通过灰阶图像进行主观判断的局限性，进一步证实是否为CSP。

临床治疗CSP 的前提是保证患者的生命安全，在此基础上对不同患者采用个体化的治疗方法，并保证患者的生存质量[7]。彩超观察的妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度是彩超诊断的一个重要参数，本研究中不同分型CSP 患者肌层厚度有显著性差异，术中出血量也呈递增趋势，由此我们可以通过彩超检查明确诊断不同分型CSP，预判其出血量，从而指导选择合适的手术方案。而实验室参数血HCG Ⅰ型与Ⅱ型、Ⅱ型与Ⅲ型之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），所以无法通过观察血HCG 准确分型CSP，也就无法预判术中出血量、指导手术方案的选择。

依据彩超对CSP 进行分型，对临床选择清宫时机和治疗方案十分重要[8，9]。对于生命体征平稳，阴道出血量不多，且孕囊着床局部子宫肌层厚度＞3mm 的患者可以选择保守性药物治疗+清宫术；
对于阴道出血量多，血HCG 水平居高不下，孕囊距离瘢痕浆膜层＜3mm，或孕囊着床处滋养血流信号异常丰富的患者，可以选择药物治疗+子宫动脉栓塞术+清宫术；
对于保守治疗失败或高度可疑子宫破裂风险的患者则需要行子宫瘢痕修补术。危急情况下为了保证患者生命安全可行子宫切除术。本组64 例患者根据上述治疗原则，均取得了良好的效果，所有病例治疗至彩超显示瘢痕处内容物消失、子宫形态恢复正常，血HCG 检测降至理想水平后出院，无一例子宫切除，并保留生育功能。清宫术在超声引导下进行，操作更安全，手术医生可以清楚地观察到器械进入的位置，随着胚物的吸出可以观察到瘢痕处的变化，特别是可以避免发生子宫穿孔，或者即便发生穿孔也能及时采取相应措施。

综上所述，彩超既能诊断CSP，为临床医生掌握病情提供精准的信息，又能指导临床选择个体化治疗方案，有效减少术中出血量，减少创伤与并发症，在子宫瘢痕妊娠诊治中有十分重要的价值。