富血小板血浆治疗慢性难愈性创面的临床疗效*

郭孝菊 戴莹 林文华 万值颖 姚玲 李军 徐永清

随着社会和经济的发展，因创伤、压疮、糖尿病等所致的慢性难愈性创面的患者逐渐增多。这种疾病一方面降低了人们的生活质量，另一方面加重了社会的经济负担。目前，临床上应用负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）或抗生素骨水泥覆盖创面的治疗方法应用较为广泛，均取得了不错的治疗效果，但治疗时间长、费用昂贵。本研究中，笔者选用富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）治疗慢性难愈性创面，效果显著，现报道如下。

1.1 一般资料

纳入标准：①因创伤、压疮、糖尿病等所致的慢性难愈性创面；
②凝血常规及血栓弹力图正常，血小板功能及计数正常；
③无严重心肺疾病，可行外周血细胞成分分离；
④随访完整。排除标准：血小板功能不合格或计数小于100×109/L。

选取中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院2019年12 月至2020 年12 月慢性难愈性创面患者52 例，接受PRP 治疗的为PRP 组（32 例），未接受PRP 治疗的为常规组（20例）。PRP组男28例，女4例；
年龄18 ～60岁，平均（38.96±12.32）岁；
创面均存在感染，骨外露创面20例，肌腱外露创面12 例。常规组男18 例，女2 例；
年龄19 ～62 岁，平均（38.70±10.22）岁；
创面均存在感染，骨外露创面1例，肌腱外露创面2例。本研究已得到中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院伦理委员会批准[伦审2020-085（科）-01]。

1.2 手术方法

1.2.1 PRP的制备

根据全血中各种成分的沉降系数不同，利用离心的方法将血小板提取出来。在严格无菌操作的条件下，患者行血细胞成分分离，循环血量3000 mL，根据创面大小留取21 ～25 mL PRP，制备4 个治疗量。并将血小板浓度调节至950×109/L左右。

1.2.2 治疗方法

糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，有贫血、低蛋白血症者给予营养支持治疗。所有患者创面彻底清创，去除坏死组织及炎性肉芽，用盐水、碘伏冲洗创面。PRP组清创后给予PRP凝胶覆盖创面并用无菌敷料包扎，3天更换1次凝胶，3次为1个疗程。并根据创面愈合情况决定下一步治疗。常规组每天或隔天进行换药，根据创面愈合情况，决定是否进行手术干预（植皮或局部皮瓣转移）加速创面愈合时间。

1.2.3 创面生长因子检测

所有患者创面提取0.5 ～1 mL 液体，分别行上述5 种生长因子检测，以EGF为例，实验步骤如下。（1）试剂准备：①洗涤液，将20 mL 浓缩洗涤液用去离子水稀释配制成500 mL工作浓度的洗涤液。②显色剂，将显色剂A和显色剂B等体积混合，避光；
在使用前15 min内准备。③稀释剂（×1），将20 mL浓缩稀释剂用80 mL去离子水稀释配制成100 mL 工作浓度的稀释剂。④标准品，依照标准品标签上注明的重溶体积重溶冻干标准品，得到浓度为250 pg/mL标准品母液。标准品浓度依次为：125、62.5、31.3、15.6、7.81、3.91 pg/mL。（2）从已平衡至室温的密封袋中取出微孔板。（3）分别将不同浓度标准品、实验样本（样本稀释6 倍）加入相应孔中，每孔200 μL。用封板胶纸封住反应孔，室温孵育2 h。（4）弃去板内液体，每孔加洗涤液400 μL，然后将板内洗涤液弃去。重复操作4 次。最后一次洗板结束，在吸水纸上拍干所有残留液体。（5）在每个微孔内加入200 μL酶标检测抗体。用封板胶纸封住反应孔，室温孵育1 h。（6）重复第4步洗板步骤。（7）在每个微孔内加入200 μL显色底物，室温孵育20 min，注意避光。（8）在每个微孔内加入50 μL 终止液，孔内溶液颜色会从蓝色变为黄色。如果溶液颜色变为绿色或颜色变化不一致，请轻拍微孔板，使溶液混合均匀。（9）加入终止液后30 min 内，使用酶标仪测量450 nm 的吸光值，设定540 nm 或570 nm为校正波长。（10）将每个标准品和样品的校正吸光度值（OD450-540/570）减去空白孔OD 值。使用计算机软件作四参数逻辑曲线拟合创建标准曲线，见图1。样本经过稀释，计算浓度时应乘以稀释倍数。

图1 A.标准品浓度及OD值；
B.四参拟合曲线图，是根据标准品浓度及OD值（使用计算机软件作四参数逻辑曲线拟合创建标准曲线；
C.具体方程，样本经过稀释，计算浓度时应乘以稀释倍数

1.3 观察指标

①创面愈合时间：统计两组患者创面完全愈合所需时间；
②换药次数；
③视觉模拟疼痛评分（VAS）：评定创面行换药与PRP 治疗时疼痛情况；
④住院时间与住院费用；
⑤创面生长因子浓度的测量：应用ELISA试剂盒测量所有患者创面内表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor，IGF）、血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）、转化生长因子β（transforming growth factor β，TGF-β）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的浓度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的两组计量资料比较时使用独立样本t检验；
计数资料以频数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、创面大小及受伤原因等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的手术一般指标比较

PRP 组患者经过2 ～4 次PRP 治疗后，所有患者创面均一期愈合，并获得随访，随访28 d ～3个月；
常规组16例患者经换药一期愈合，3例患者行植皮术后愈合，1例患者行带蒂皮瓣转移术后愈合，随访1 ～3 个月。PRP 组患者的创面愈合时间、换药次数、VAS评分、住院时间均少于常规组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。住院费用两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者的手术一般指标比较

2.3 两组患者创面生长因子浓度的比较

PRP 组创面内EGF 平均浓度为（1037.783±634.389） ng/mL、 IGF 为（315.634±151.139） ng/mL、PDGF 为（7.617±10.581）ng/mL、TGF-β 为（56908.019±26.495） ng/mL、 VEGF 为（473.673±387.008） ng/mL。常规组创面内EGF 平均浓度（63.502±29.256） ng/mL、IGF 平均浓度（173.188±53.476） ng/mL、PDGF 平均浓度（7.281±6.072） ng/mL、TGF-β 平 均 浓 度（10877.552±73.29） ng/mL、VEGF平均浓度（69.396±17.543） ng/mL。PRP 组创面内EGF、IGF、PDGF、TGF-β、VEGF 浓度均高于常规组（P＜0.05），见图2。

图2 PRP组与常规组生长因子浓度柱形图：A.EGF；
B.IGF；
C.PDGF；
D.TGF-β；
E.VEGF

典型病例1：患者，男，59岁，既往糖尿病史5年。2019年8月因左足第4、5趾坏死行截趾术。2020年9月左足第三跖骨外侧皮肤破溃流脓伴骨外露，经“清创+VSD负压治疗”3个月后无好转，遂行PRP治疗。PRP治疗3次后创面完全愈合，随访3个月后未再复发（见图3）。

图3 A.拆除VSD后的外观照，可见第三跖骨外露，创面血运不佳，肉芽生长差；
B.行PRP治疗时照片，可见PRP凝胶可完全覆盖创面；
C.第1次PRP治疗后打开纱布后照片，可见创面较前缩小，周缘有新生皮肤；
D.第3次治疗后外观照，可见创面明显缩小，未愈合创面已结痂；
E.治疗20 d 后照片，患者血糖控制不佳，中足外侧皮肤发黑坏死，经血糖调理后，患者中足创面逐渐愈合；
F.治疗1 个月后外观照，可见左足创面基本愈合；
G.治疗3个月后随访外观照，可见创面未再复发

典型病例2：患者，男，59岁，无基础疾病，外伤致右小腿开放性骨折，于当地医院行清创+石膏固定复位术后1个月，伤口出现感染流脓，遂就诊于我院，完善相关检查后诊断为胫骨骨髓炎。完善术前准备后，于我院行“右胫骨骨髓炎病灶清除+骨水泥占位+骨折外固定架固定+皮瓣转移+中厚皮片移植术”，植皮后遗留0.5 cm×5 cm阶梯创面未覆盖，但肉芽组织生长良好，遂行换药处置，常规换药22 d后创面基本愈合，术后2个月随访良好（见图4）。

图4 A.术后3 d的大体图形，可见遗留创面肉芽生长良好，血运可；
B.术后9 d换药时照片，可见创面肉芽无渗出，创面较前缩小；
C.术后13 d换药时照片，可见创面部分已结痂，无渗出；
D.术后19 d换药时照片，可见创面明显较前缩小，遗留创面无感染、流脓；
E.术后22 d换药时照片，可见创面已完全结痂，基本愈合；
F.术后2个月复查，可见感染未复发

慢性难愈性创面的治疗是目前外科领域的难题，随着糖尿病、脉管炎及复杂创伤的增多，慢性难愈性创面的发病率也逐年增高。正常情况下，伤口的愈合过程由炎症期、增殖期、成熟期三个阶段构成。然而，在创面感染、糖尿病等愈合不良因素的作用下，创面发生坏死，氧化应激、炎性反应、细胞凋亡等病理因素打断了正常的伤口愈合过程，导致伤口无法愈合，变成慢性伤口[1]。此时，巨噬细胞会释放大量的蛋白酶和毒性氧自由基，造成组织细胞、细胞外基质和生长因子等的损伤，使得创面微循环差、生长因子数量少且活性低、细胞膜受体与生长因子失耦联[2]。

富血小板血浆是通过自体全血离心而得到的含高浓度血小板的血浆，现已证实富血小板血浆中含有大量的PDGF、TGF-β、bFGF、IGF-1、FGF、CTGF、EGF、VEGF 等[3-6]。Karayannopoulou 等[7]通过建立犬创面模型发现PRP 可有效提升创面内抗炎因子水平。Jee等[8]在犬模型中发现PRP治疗组能有效加快血管和颗粒组织形成、胶原沉积及内皮上皮化。Lee等[9]在兔子模型中发现PRP能加速促进血管生成反应和上皮形成。综上所述，PRP 激活后所释放的生长因子不仅可以加速成纤维细胞的增殖和分化，还可以促进内皮细胞的迁移，并且还能诱导新生血管的形成，加之PRP中含有少量的白细胞，为创面愈合起到有效的抗感染作用。

本组病例中，PRP 组创面愈合时间、换药次数、VAS评分明显小于常规组，可分析得出，PRP 可明显减轻患者伤口疼痛及换药次数，并且降低住院费用，在一定程度上减轻了患者的经济负担，提高了患者的生活质量。通过ELISA试剂盒对生长因子浓度检测可以发现PRP 组创面的生长因子浓度明显高于常规组，这也解释了PRP组创面愈合时间优于常规组的原因。

PRP 的发现为慢性难愈性创面的治疗带来了希望，PRP 的应用可及时终止炎症期，并激活增殖期，显著增加创面血液供应，改善循环，降低创面感染，从而促进创面的愈合。加之PRP 是自源性的，还可以有效避免排异反应。通过研究发现PRP 在难愈性创面的治疗效果毋庸置疑，但PRP的制备和使用仍存在不足，临床数据依旧较少且真实性仍待考究，关于研究结果的真实性与可信性仍有待于开展高质量、多中心、大样本的随机对照试验来证实。通过将PRP制备流程化，使用标准化，开展大量的临床试验研究，这样才能更好地让PRP的价值在临床发挥作用。