维持性血液透析患者跌倒发生率及影响因素的Meta分析
来源：优秀文章 发布时间：2022-12-08 点击：
冷娟娟，彭剑飞，郭佳玉，肖露微，廖爱群，李健芝
(1.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001；
2.安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230012)
维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾脏病重要的肾脏替代疗法之一。全球约有84%的终末期肾脏病患者接受MHD治疗[1]。由于长期血液透析，MHD患者常伴有虚弱、营养不良、肌肉含量减少，认知能力降低，各种因素相互作用而易发生跌倒[2]。跌倒指人突然倒在地面或更低的平面上，是一种不受控、非故意的体位改变，但不包括癫痫、暴力等所致的跌倒[3]。跌倒轻者可导致软组织损伤，重者可致骨折、脑部损伤甚至死亡[4]。此外会增加其临床不良结局发生风险，同时也降低了生活质量，给家庭和社会医疗带来了沉重的经济负担[5]。
检索文献发现多个地区的学者对MHD患者跌倒的影响因素进行了研究，但影响因素广泛复杂且存在地区差异，缺乏系统分析。此外，研究显示肾脏病临床实践指南的循证性有待提高，MHD患者跌倒的危险因素尚未在指南中明确[6]。因此，本研究通过对国内外MHD患者跌倒发生率和影响因素的相关文献进行Meta分析，以便清晰了解MHD跌倒的危险因素和保护因素，为跌倒预防提供循证依据。
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准 (1)研究对象：行血液透析治疗的慢性肾脏病患者，血液透析时间≥1个月；
年龄≥18岁；
(2)研究类型：队列研究、横断面研究、病例对照研究；
(3)研究内容:有MHD患者跌倒发生率和(或)跌倒影响因素的数据；
(4)期刊文献。
1.1.2 排除标准 (1)无法获取全文的文献；
(2)不能提供各组例数、影响因素的效应值及95%CI；
(3)会议摘要、案例报告、综述、Meta分析等；
(4)重复发表的文献；
(5)研究设计不合理或方法不准确，文献质量为低等级。
1.2 检索策略依据系统评价和Meta分析(PRISMA)指南制定的方案进行系统的文献检索。检索数据库包括中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang)、维普数据库(VIP)、PubMed、Web of science、The Cochrane Library和EMbase八个数据库。检索时间为数据库建库至2021年4月。通过CBM、PubMed的MeSH Database确定中英文主题词与自由词，中文检索词包括肾透析、维持性血液透析、连续性血液净化技术、血透、跌落、跌倒、跌下、危险因素、影响因素等，英文检索词包括renal dialysis、dialysis、hemodialysis、accidental falls、falls、falling、risk factors、influence factors等。以PubMed为例，完整检索式见表1。
表1 PubMed检索策略
1.3 文献筛选与数据提取文献筛选与资料提取均由2名已学习过系统评价全部课程的研究员(冷娟娟、彭剑飞)独立完成，出现分歧时两者讨论或咨询第三方意见。资料提取内容包括：第一作者、发表时间、随访时间、研究类型、样本量、地区、影响因素及效应值。
1.4 质量评价2名研究员独立评价纳入研究的质量，队列研究和病例对照研究的质量评价使用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的纽卡斯尔～渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[7]，量表内容包括研究人群(4分)、组间可比性(2分)、结果(3分)三方面，0～3分、4～6分、7～9分分别划为低、中、高质量研究；
横断面研究采用AHRQ横断面研究评价标准[7]，共包括11个条目，0～3分、4～7分、8～11分分别划为低、中、高质量研究。
1.5 统计学方法使用Stata 12.0软件对发生率进行分析，使用Revman 5.3软件对影响因素进行合并分析，二分类变量使用比值比(Odd Ratio,OR)及95%可信区间(Confidence interval,CI)为效应指标。纳入研究的各结局指标评价方法略有差异，因此连续性变量采用标准化均数差(Standard Mean Difference,SMD)和95%CI作为效应指标。纳入研究结果间的异质性通过卡方检验进行验证，若P≥0.10，I2<50%，则原始研究间具有同质性，使用固定效应模型进行数据分析；
若P<0.10，I2≥50%，说明原始研究间具有异质性，行敏感性分析查找异质性来源。若为临床、方法学异质性需行亚组分析；
若为统计学异质性则用随机效应模型合并效应值。研究间的异质性较大则放弃Meta分析，只做定性分析。Meta分析的检验水准定为α=0.05。采用漏斗图、Egger’s检验分析发表偏倚并使用剪补法衡量发表偏倚对Meta分析结果的影响。
2.1 文献检索结果共检索到341篇文献，最终纳入12篇文献，中文7篇，英文5篇。具体文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征及文献质量评价纳入的研究包括6篇横断面研究[8-13]，1篇病例对照研究[14]，5篇队列研究[15-19]。发表时间为2005年～2020年，单个研究样本量最大的为1230例，最少的为25例，合计样本量为2656例，其中跌倒组483例，未跌倒组2173例。文献质量评价最低分为5分，最高分为8分，均符合纳入标准。具体情况及文献质量评价见表2。
表2 纳入文献基本情况
2.3 MHD患者跌倒发生率Meta分析
2.3.1 MHD患者跌倒总体发生率 10项原始研究报告了MHD患者跌倒发生率，异质性检验结果为I2=88%，P<0.10，研究间异质性较大，则采用随机效应模型进行Meta分析，MHD患者跌倒的总体发生率为25%[95%CI(0.19,0.30)](图2)。
图2 MHD患者跌倒总发生率森林图
2.3.2 发表偏倚 针对MHD患者跌倒发生率绘制漏斗图(图3)，结果显示散点分布不对称，Egger检验分析结果为t=4.67，P=0.002，则提示研究存在发表偏倚。此时，采用剪补法评价发表偏倚对合并效应量的影响，验证结果的可靠性。行剪补法前后合并效应量值无明显变化，说明发表偏倚对研究结果的稳定性影响较小(图4)。
图3 发表偏倚漏斗图
图4 剪补后漏斗图
2.4 MHD患者跌倒的影响因素Meta分析单因素分析共包含29个影响因素，其中一般因素6个、活动因素4个、临床因素14个、透析特异性因素2个、跌倒相关因素3个。因部分因素原始数据过少，无法行Meta分析，最终Revman 5.3软件共定量合成了15个影响因素。按类别划分为(1)一般因素：年龄[10-11,14-16,19]、性别[8,10-16,18]、体质指数[14-16]、有配偶[11,13,15]；
(2)活动因素：使用辅助器械[9,13]；
(3)临床因素：血红蛋白[8,10,14-16]、血清白蛋白[8,10]、高血压[8-9,13-16]、糖尿病[8-10,13-16,18-19]、衰弱[14-17]、抑郁[17-19]、视力听力受损[9,18-19]、外周血管疾病[14-16]；
(4)透析相关性因素：透析龄[11,14-16]、IDH[8-9,14-17]。Meta分析结果显示有8项为危险因素，1项为保护因素(P<0.05)，其余影响因素无统计学意义，具体数据见表3。
表3 MHD患者跌倒影响因素Meta分析结果
2.5 敏感性分析通过对行Meta分析的合并效应量进行敏感性分析，比较其OR或SMD值、95%CI指标，结果显示研究因素的结果较接近，说明分析结果稳定可信。其中，一般因素中张晓宇的研究分析结果对年龄和性别的影响较大，去除该文献后年龄和性别的I2值分别降为13%、11%，说明年龄和性别的异质性来源于该研究，分析发现张晓宇的研究按照跌倒风险的高低进行分组，不同于其他文献按照有无发生跌倒进行分组，去除后年龄的Meta分析结果见图5；
去除该研究后性别的OR及95%CI为0.96(0.70,1.31)，P=0.79，表明敏感性分析前后结论一致，结果稳定，性别不是MHD患者跌倒的影响因素。临床因素中，竹琳的研究对血红蛋白定量合并结果影响较大，分析该研究发现检验血红蛋白的方法不同于其他研究，因此可能导致血红蛋白Meta分析结果存在异质性，去除该研究后SMD及95%CI为-0.31(-0.51,-0.11)(图6)；
张鸿蝉和Thais的研究对高血压的Meta分析结果影响较大，通读两篇研究，不能找到引起异质性的原因，采用随机效应模型进行Meta分析，结果如图7所示。此外，胡雯君的研究对外周血管疾病定量合并结果影响较大，仔细分析该研究未找到引起异质性的原因，但敏感性分析前后结论一致，表明结果稳定，则外周血管疾病是跌倒的危险因素(图8)。在视力或听力受损因素中，当去除吕桂兰研究后，I2指由91%降到53%，说明异质性来源于该研究，分析发现该研究纳入的1230名患者来源于江苏省13家综合医院，且研究者未对视力或听力受损这一概念进行严格界定，导致异质性较大。此时，采用随机效应模型，OR及95%CI为0.54(0.23,1.27)，P=0.16，说明无统计学意义。
图5 年龄与MHD患者跌倒相关性森林图
图6 血红蛋白与MHD患者跌倒相关性森林图
图7 高血压与MHD患者跌倒相关性森林图
图8 外周血管疾病与MHD患者跌倒相关性森林图
3.1 纳入文献的质量分析本研究纳入文献均明确了研究对象的纳排标准、跌倒的定义，最终纳入的12项原始研究，文章质量评价等级均为B级或以上，因此合并的结果具有可信度和稳定性。
3.2 MHD患者跌倒发生率MHD患者跌倒发生率及95%CI为25%(0.19,0.30)，远高于我国上海社区老年人跌倒发生率[14.3%(11.9,17.0)][20]，说明MHD患者由于其长期透析的特殊性，跌倒问题更严重，因此需提高对血液透析人群安全问题的关注度并付出行动。一方面医护人员要采取有效措施来提升患者的安全防护意识，同时完善院内防跌倒的制度和措施；
另一方面患者家属应提高陪护意识，通过多方合作力争降低跌倒率，提升生存质量。
3.3 MHD患者跌倒影响因素
3.3.1 年龄是MHD患者跌倒的首要因素 研究证实年龄是血透患者跌倒的危险因素(去除张晓宇的研究SMD=0.30)，随着年龄的增加，机体的平衡能力下降、营养吸收能力降低、肌肉流失等原因增加了跌倒风险。提示医护人员需关注相对年长的MHD患者，加强健康教育，帮助他们开展恰当的运动，提高身体素质。本研究显示性别不是MHD患者跌倒的危险因素，可能由于MHD患者易发生慢性肾脏疾病矿物质和骨异常(chronic kidney disease mineral and bone disorder,CKD-MBD)，导致男性和女性骨密度水平均较低，因此跌倒率相差无几[21]。在体质指数项目中，纳入的3项原始研究均显示体质指数不是MHD患者跌倒的危险因素，最终Meta分析结果也无统计学意义，这可能需要更多原始研究来验证该结果。
3.3.2 使用辅助器械是MHD患者跌倒的危险因素 Meta分析结果表明使用辅助器械的MHD患者发生跌倒是未使用辅助器械MHD患者的3.34倍，可能由于使用辅助器械的MHD患者平衡能力较差，或使用方式不当而易发生跌倒。但仅2项研究数据被纳入，因此需要更多观察性研究进一步证实结果的可靠性。有研究显示门诊老年患者因器械故障或未掌握器械正确使用方法而增加跌倒风险[22]。提示医护人员可以拍摄科普视频，利用视频的可重复性，指导患者真正掌握辅助器械正确使用方式。
3.3.3 抑郁、衰弱、高血压、糖尿病、血红蛋白水平和外周血管疾病是MHD患者跌倒的持续因素 抑郁、糖尿病、衰弱、外周血管疾病和高血压均是危险因素，说明与其合并的慢性疾病关系密切。MHD患者合并高血压，糖尿病，外周血管疾病等慢性病对其生理和心理都产生重要影响，加之长期透析引起躯体不适症状加重患者衰弱状态，进而更易诱发跌倒。此外，MHD患者常因C-反应蛋白等炎症因子增加而干扰铁调素正常调节，引起促红细胞生成素抵抗而导致血红蛋白水平降低，发生肾性贫血，加重机体衰弱引发跌倒[23]。提示我们不仅需要关注患者的透析治疗，还要积极预防和治疗MHD患者的合并症，延缓病情进展，从而提高其生存质量。MHD患者需要高频透析，较长的透析时间导致身体状况较差或心理负担加重，而使其无法参加社会工作，社会价值感大大降低，容易产生负性情绪进而诱发抑郁[24]，抑郁状态会影响患者的神经-内分泌和认知功能[25]，身体机能下降而诱发跌倒；
同时，MHD合并抑郁症的患者本身会出现注意力涣散、记忆力下降等症状，一定程度上也增加了跌倒风险[26]。提示医护人员要评估患者的心理状态，或举办各类休闲娱乐活动和医学知识普及活动，促进MHD患者的人际交往，提高其社会活动参与度。临床因素中多种疾病相互作用，且慢性疾病病程长，由此可预测，临床疾病仍是今后MHD患者跌倒的持续因素。
3.3.4 透析龄和IDH是MHD患者跌倒的显著危险因素 血液透析作为一种终身的肾脏替代疗法，随透析年限的增加，肾性贫血、CKD-MBD等复杂并发症发生机率越大，患者机能水平下降为发生跌倒埋下隐患[21]。譬如CKD-MBD是肾滤过功能下降致使肾磷酸盐排泄障碍而引起的一系列临床综合征，表现为高磷低钙血症、血管和软组织钙化、和骨的病变[21]，这些均可能诱发跌倒。透析过程中析出大量体内废液，患者血容量下降而致血压降低，继而出现眩晕、眼花、身体无力等症状，容易发生意外跌倒。这对我们健康教育工作提出了更高的要求，需要高效宣传血液透析相关知识，提升MHD患者的医学知识素养，促使其增强自我防护意识，加强锻炼，预防跌倒。
因本研究纳入的文献多数以有无发生跌倒进行分组，无法针对跌倒史这一因素行Meta分析，但仍不可忽略患者有无跌倒史是重要因素，王倩倩[27]的研究证实跌倒史是跌倒的危险因素。总之，MHD患者跌倒是多重因素相互作用，影响的结果，提示我们评估MHD患者的跌倒需系统、全面、及时，从而及早规避风险。
3.4 局限性Meta分析结果稳定，但仍有一定的局限性：如部分纳入文献样本量较小，研究结果不够有高灵敏性，需要更多大样本、多中心的观察性研究来全面评价影响因素；
影响因素板块纳入的原始研究均小于10项，无法制作漏斗图，可能存在发表偏倚。
本研究分析得出年龄、使用辅助器械、高血压、糖尿病、抑郁、衰弱、外周血管疾病、透析龄和IDH是MHD患者跌倒的危险因素，血红蛋白水平是其保护因素。因此，针对MHD患者比普通住院患者更易跌倒及国内缺乏评估MHD患者跌倒的特异性量表的现状，一是可编制或汉化国外较成熟的MHD跌倒评估量表，尽早识别MHD患者跌倒风险；
二是可从MHD患者跌倒影响因素的角度出发制定切实有效的预防或干预措施，从而降低MHD患者的跌倒率。