经脐单孔腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术联合亮丙瑞林对卵巢功能的影响*

开海丽，刘颖蕾，曹 杨，单 峰，刘曼华，乔海风

（南通大学第二附属医院妇产科，南通 226001）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔以外部位，最常见的种植部位为卵巢及宫骶韧带，痛经及慢性盆腔痛是其最常见的临床表现[1]。异位的子宫内膜生长形成单个或多个卵巢囊肿，与在位内膜一样周期性出血，血液聚集在囊内形成咖啡色样黏液，形似巧克力，称为卵巢巧克力囊肿[2]。目前，卵巢巧克力囊肿的金标准治疗为腹腔镜手术+药物维持[3]。随着腹腔镜技术的进展，微创理念的深入，患者对微创的要求也越来越高。单孔腹腔镜手术较传统多孔腹腔镜手术有着创伤更小、切口更美观、恢复更快的优点，但手术难度加大[4]。因此，单孔腹腔镜术者在提高操作精准度的同时，能否尽量减少对卵巢功能的破坏，受到临床医师的质疑。本研究通过比较经脐单孔及多孔腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术后追加亮丙瑞林治疗，分析单孔腹腔镜手术对卵巢功能的影响。

1.1 一般资料 选取2020 年1 月—2021 年6 月因卵巢巧克力囊肿于南通大学第二附属医院住院的患者，年龄20～40 岁，依据患者意愿选择不同手术方法，分为两组，各40 例。所有患者术前3 个月未服用激素类药物，术前超声提示为单侧卵巢囊肿，无糖尿病、高血压、心脏病、腹部手术史，无甲状腺、肾上腺疾病等内分泌、免疫系统疾病史，两组年龄、体质量指数、婚育等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经南通大学第二附属医院医学伦理委员会批准（伦理号：YX005），所有患者术前均已签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者手术均由同一医疗组医师实施，无手术禁忌证。对照组行多孔腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术：全身麻醉，取膀胱截石头低臀高位，在患者脐部及左右麦氏点进行Trocar 穿刺，建立气腹，气腹压力维持＜13 mmHg。经阴道放置举宫器，腹腔镜下观察有无盆腔粘连，分离粘连并恢复正常解剖。观察卵巢巧克力囊肿大小、有无破口，行卵巢囊肿剥除，囊肿标本装入标本袋经穿刺器取出。冲洗手术创面，将卵巢缝合、止血、塑形。术中尽量避免电凝止血，以免损伤卵巢皮质。再次冲洗创面并均匀涂抹防粘连凝胶[5]。观察组行经脐单孔腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术：全身麻醉，取膀胱截石头低臀高位，对脐部做一2 cm 竖切口，置入一次性Port 穿刺器。建立气腹，压力维持＜13 mmHg，余操作与对照组相同，标本装标本袋经脐部取出。两组患者均手术顺利，术后未发生严重并发症。两组患者术后3 个月内于月经来潮第1 天予亮丙瑞林3.75 mg 皮下注射，1 次/28 d，共3 次。

1.3 观察指标（1）治疗前后月经的改变，包括经期时长及痛经情况。使用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评价痛经程度，总分0～10 分，得分越高则疼痛越重。（2）两组患者于月经第1～3 天清晨抽空腹静脉血，检测血清抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平；
于月经结束后1～3 d 由同一超声医师完成经阴道彩色多普勒超声检查，记录并比较两组患者术前、术后3 个月、术后6 个月患侧卵巢基础窦状卵泡数（antral follicle count，AFC）变化情况。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料以表示，采用t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 两组治疗前后月经、痛经改善情况比较 对照组和观察组患者术前经期时长差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后6 个月经期时长均短于术前（t=-7.628、-4.087，均P＜0.01），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前痛经程度差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后6 个月对照组和观察组VAS 评分均低于术前（t=129.390、-28.611，均P＜0.01），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术前后经期时长及痛经程度比较（）

表1 两组手术前后经期时长及痛经程度比较（）

2.2 两组治疗前后AMH、AFC 变化 两组患者术前血清AMH 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组和对照组患者术后3 个月均较术前明显降低（t=-5.682、-4.087，均P＜0.001），且观察组下降幅度大于对照组（P＜0.05）；
术后6 个月两组患者血清中AMH 水平上升，恢复至术前水平（P＞0.05）。术前超声提示两组患者卵巢AFC 数量接近（P＞0.05）；
术后3个月观察组和对照组患者均较术前降低（t=-12.94、-11.434，均P＜0.001），观察组较对照组下降略明显，但差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后6 个月两组患者卵巢AFC 数量上升，与术前相比差异无统计学意义（t=0.130、-0.591，P=0.897、0.556），组间相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术前后AMH 水平及卵巢AFC 数量比较（）

EMs是育龄期妇女常见的妇科疾病，主要临床症状为痛经、慢性盆腔痛和不孕[6]。卵巢巧克力囊肿是最常见的EMs，单孔腹腔镜手术在卵巢囊肿剥除术中应用愈加广泛。但单孔腹腔镜手术也有局限性，操作器械与镜头同轴，相互影响，形成“筷子效应”，加大了手术的难度[7]。单孔腹腔镜手术较传统多孔腹腔镜手术操作难度大，是否增加卵巢的破坏程度是临床医师所要研究的问题。EMs 虽然是良性疾病，但具有种植、侵袭及远处转移等类似恶性肿瘤的生物学行为[8]。因此，预防复发是EMs 治疗的难点，手术联合促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）类药物治疗是目前EMs 的主要治疗方法。亮丙瑞林是临床常用GnRH-a 类药物，可导致卵巢激素水平短期下降，出现暂时性闭经，缓解痛经症状，降低复发率，停药后激素水平可在短期内上升至术前水平，卵巢恢复正常排卵[9]。

本研究发现，卵巢巧克力囊肿患者经不同手术方式治疗及追加亮丙瑞林治疗后，两组患者术后经期时长较术前缩短，并恢复至正常范围，痛经症状也明显缓解，VAS 评分较术前明显下降。术后两组间经期时长及VAS 评分接近（P＞0.05），提示对卵巢巧克力囊肿患者行经脐单孔腹腔镜或多孔腹腔镜囊肿剥除手术均可有效缓解痛经症状，使月经恢复正常。

AMH 由卵巢窦前卵泡、小窦卵泡的颗粒细胞所分泌，下丘脑-垂体-卵巢轴对其影响不大，月经周期、口服激素药物等干扰因素并不改变其血清水平，与其他性激素指标相比，能更真实、敏感地评估卵巢的储备功能[10]。AFC 是卵泡生长发育过程中的一个阶段，是成熟卵泡的前体，可反映卵巢的储备功能[11]。因此，AMH 与AFC 两个指标联合应用可以更加可靠地评估患者的卵巢储备功能。

本研究显示，术后3 个月两组患者AMH 水平及卵巢AFC 均较术前下降，提示卵巢功能下降。可能除了与亮丙瑞林“药物性卵巢切除”机制有关外，腹腔镜手术对卵巢组织的破坏也是重要原因之一。术后3 个月，观察组患者AMH 较对照组下降明显，提示观察组卵巢功能的影响略大，这可能与单孔腹腔镜操作的不协调性，手术难度的增加，对卵巢组织破坏稍多有关，从而影响卵巢功能。术后3 个月观察组AFC 数量少于对照组，但差异无统计学意义，提示两种术式对卵巢优势卵泡的破坏无明显差别。而AMH 与AFC 两个指标联合才能更加真实地反映卵巢储备功能，因此经脐单孔腹腔镜囊肿剥除较传统多孔腹腔镜手术对卵巢功能的短期影响可能略大。术后6 个月随着促性腺激素抑制作用的解除，两组患者AMH 与AFC 上升至术前状态，卵巢功能均能逐渐恢复正常，提示两种术式对卵巢功能的远期影响无差别。

综上所述，经脐单孔腹腔镜行卵巢巧克力囊肿剥除术后追加亮丙瑞林，临床效果明显，痛经症状缓解，术后切口美观，患者满意度高，其对卵巢功能的影响可能短期内稍劣于传统多孔腹腔镜手术，但术后半年后卵巢功能可恢复至正常。本研究纳入患者均为单侧卵巢巧克力囊肿，且无腹部手术史，但样本量有限，有待多样本、多中心的随机对照试验来进一步分析单孔腹腔镜手术对卵巢储备功能的影响程度。