耳后注射用药及治疗方式的数据分析

陈腾玉郑云雪李国徽

1陕西中医药大学（咸阳 712046）

2银川市中医医院（银川 750001）

3宁夏医科大学（银川 750004）

突发性耳聋(Sudden hearing loss,SHL)、梅尼埃病(Meniere disease,MD)常需要使用糖皮质激素治疗[1]。口服及静脉滴注糖皮质激素容易造成全身不良反应，不适用于糖尿病、高血压、消化道溃疡等患者。局部注射可以增加局部药物浓度，达峰浓度时间快，半衰期长；
并且也避免了全身不良反应，糖尿病患者也可应用此方法进行治疗[2]。临床普遍认为鼓室注射较耳后注射有更高的风险[3]，且需要有丰富鼓室注射经验的医者进行操作，耳后注射定位操作更为简便，更容易被患者所接受[4]。耳后注射在临床应用了多年，但各机构在使用药物、疗程长短、治疗间隔有所差异。本文将已发表有关耳后注射的文献进行收集、汇总、分析，整理出耳后注射用药、疗程与频次，以便于耳后注射技术的规范化。

1.1 文献来源与检索

检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、美国国家生物技术信息中心（NCBI）、Web of Science中从建库至2020年12月31日有关耳后注射技术的文献。

1.2 检索策略

使用高级检索功能，检索主题词为(筛区or颞骨or乳突or耳后or Temporal or mastoid process)and(注射 or inject)，模糊匹配。

1.3 纳入标准

以筛区注射、乳突注射或耳后注射为主要治疗方式的临床研究或报道。

1.4 排除标准

(1)所使用的耳后注射以茎乳孔、耳软骨部位、枕骨面、枕骨下缘或翳风穴作为施术部位的临床研究或报道。

(2)重复发表的文献。

1.5 数据整理

使用Access建立数据库，对所治疗的疾病、使用的治疗方法、使用药物、治疗次数进行统计。

1.6 统计学方法

用Access对所整理的数据进行汇总分析。

检索到文献175篇，纳入文献149篇，158组对照。排除meta分析4篇，综述3篇，动物实验3篇，没有应用耳后注射技术5篇，注射位点不在乳突外侧面2篇，回顾性研究1篇，重复文献7篇，没有收集到完整全文1篇。

2.1 治疗疾病的统计分析

共纳入149篇文献，所收集疾病包括7种，文献所涉及疾病如下：SHL 116篇、耳鸣22篇、神经性耳聋(Sensorineural hearing loss,SNHL)5篇、老年性耳聋(Age-related hearing loss,AHL)2篇、MD 2篇、贝尔面瘫(Bell"s Palsy)1篇、中耳炎1篇，如图1。

图1 所治疗疾病频次(n=149)Fig.1 Frequency of diseases treated(n=149)

2.2 不同疾病的药物使用

2.2.1 SHL使用药物

共纳入116篇文献，共使用10种药物，糖皮质激素共109篇（甲泼尼松龙琥珀酸钠、地塞米松磷酸钠注射液(Dexamethasone sodium phosphate,DXM)、复方倍他米松注射液(Compound betamethasone)）、盐酸利多卡因(Lidocaine HCL)26篇（2%、0.2%、未注明浓度）、鼠神经生长因子(Mouse nerve growth factor,NGF)3篇、巴曲酶(Batroxobin)2篇、舒血宁注射液1篇、血栓通粉针1篇、0.9%氯化钠注射液3篇、红花黄色素(carthamin yellow)1篇，如图2。

图2 SHL药物使用频次(n=116)Fig.2 Frequency of drug use in sudden deafness(n=116)

2.2.2 耳鸣使用药物

共纳入22篇文献，共使用5种药物，糖皮质激素17篇、盐酸利多卡因10篇、营养神经类药物1篇,如图3。

图3 耳鸣使用药物频次(n=22)Fig.3 Frequency of tinnitus using drugs(n=22)

2.2.3 SNHL使用药物

共纳入文献5篇，如表1。

表1 SNHL使用药物(n=5)Table 1 Use of drugs for nerve deafness(n=5)

2.2.4 其他疾病使用药物

共纳入文献6篇，如表2。

表2 其他疾病使用药物(n=6)Table 2 Use of drugs for other diseases(n=6)

AHL应用耳后注射仅有2篇文献，均使用鼠神经生长因子；
MD应用耳后注射仅有2篇文献，均使用地塞米松磷酸钠注射液，其中1篇联合庆大霉素使用；
贝尔面瘫应用耳后注射进行治疗时，采用甲泼尼龙琥珀酸钠；
中耳炎在应用耳后注射治疗时，采用地塞米松磷酸钠注射液。

2.3 耳后注射有效率与不良反应率对比

2.3.1 耳后注射与其他治疗方法对比

共纳入149篇文献，包含详细有效率的文献：耳后注射124篇，常规治疗100篇，鼓室注射详33篇，鼓室注射联合耳后注射3篇；
包含不良反应的文献：耳后注射37篇，常规治疗24篇，鼓室注射详14篇，鼓室注射联合耳后注射3篇。耳后注射有效率平均值最高且优于常规治疗与鼓室注射；
耳后注射不良反应率平均值较常规治疗与鼓室注射更低，如表3。

表3 不同治疗方法的有效率与不良反应率(n=149)Table 3 Effective rate and adverse reaction rate of different treatment methods(n=149)

2.3.2 不同治疗间隔的耳后注射有效率与不良反应对比

共纳入149篇文献，包含详细有效率的文献，共112篇次；
包含不良反应率的文献，共34篇次。一日一次、两日一次、三日一次、四日一次有效率相近，且明显优于每日两次、七天一次；
不良反应报道较少，未在统计学上体现出差异，如表4。

表4 不同治疗间隔的耳后注射有效率与不良反应率(n=149)Table 4 Effective rate and adverse reaction rate of retroauricular injection at different treatment intervals(n=149)

2.4 各种治疗方法不良反应发生情况

共纳入149篇文献，耳后注射不良反应共发生164次，常规治疗不良反应共发生194次，鼓室注射不良反应共发生145次，联合用药共发生17次。将每种治疗方法出现率最高的10种不良反应进行汇总并除以出现不良反应的文献总人数，得出每种不良反应在其所使用的治疗方法中出现率，如图4。

图4 不同治疗方法的不良反应(n=149)Fig.4 Adverse reactions of different treatments(n=149)

耳后注射治疗是近年常被我国临床广泛使用的一种内耳给药治疗方式，我国突聋指南已将耳后注射作为SHL局部治疗方法之一[16]，随后耳后注射治疗也被广泛应用于SHL和耳鸣的治疗[17]。耳后注射可在局部形成较高的药物浓度通过可能涉及到圆窗膜、卵圆窗、组织间隙、听泡骨缝等结构渗透进入内耳[18]。亦有学者认为，耳后注射可通过血迷路屏障进入外淋巴液，直接作用于内耳[19]。因此耳后注射能够在乙状窦中达到较高的药物浓度,达到有效剂量时间快，且有效浓度维持时间长,也能像鼓室注射药物一样拥有较强的靶向性，也可改善局部微循环，从而使耳蜗局部血流量增加[20]。且耳后注射给药的不良反应比全身给药与鼓室注射给药要更少。

本文研究发现，耳后注射常用于SHL和耳鸣的患者，糖皮质激素类药物（如：甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松、复方倍他米松）与盐酸利多卡因是最常应用的药物。糖皮质激素在治疗内耳疾病的过程中起到了减少血管痉挛、缓解毛细胞水肿、改善局部微循环、改变细胞内外渗透压等作用，糖皮质激素还有抗炎，抗免疫反应的作用[21]。在SHL与耳鸣的治疗中常选用中效激素甲泼尼龙与长效激素地塞米松。甲泼尼龙能更好的渗透进入内耳，起效速度快，维持时间长[22]，地塞米松更易被耳蜗与周围组织吸收，具有更强的抗炎效力[23]。利多卡因，既为甲泼尼龙琥珀酸钠提供溶剂；
也直接作用于内耳、听神经的钠离子通道，阻断钠离子内流，从而阻碍神经信号传导，对于耳鸣有较好的改善作用；
改善耳蜗动脉、耳蜗前庭的血液循环，从而改善组织微循环，促进药物进入内耳。

本文纳入文献共使用4类治疗方法：耳后注射、常规治疗、鼓室注射、鼓室注射联合耳后注射。初步分析得出耳后注射有效率优于常规治疗与鼓室注射，不良反应率低于常规治疗与鼓室注射，耳后注射的确是一种有效的局部给药途径。虽然在耳后注射与鼓室注射中也出现了胃肠道反应、血糖波动等不良反应但较常规治疗出现频率明显减少。耳后注射的不良反应发生率普便较少，未出现高于2%的不良反应，且多数可自行缓解。相较而言，鼓室注射的不良反应出现率虽与常规治疗接近，但直接将药物注入中耳，不良反应更加集中于耳周、中耳与内耳，例如内耳肿胀感、眩晕、中耳炎等。部分不能自行缓解，需给予治疗后方可恢复。耳后注射与鼓室注射均出现了注射部位疼痛、出血（淤青）的现象，但耳后注射出现于乳突表面，鼓室注射出现于内耳部，相较而言耳后注射的危险度更小。综合有效率与不良反应的结果：局部注射确是有效的耳部疾病给药途径，可提高疗效、减少全身不良反应，且耳后注射安全性较鼓室注射更佳。

综上所述，耳后注射有效率较常规治疗与耳后注射均有显著差异，是更为有效地耳周疾病的给药途径。耳后注射治疗SHL与耳鸣有较多研究支持，但在治疗其他疾病方面证据不足。推荐每穴20mg-40mg甲泼尼龙琥珀酸钠，采用无菌注射液或氯化钠溶液溶解后进行注射，两天一次，每疗程三次至五次。糖皮质激素应用会产生胃肠道反应、血糖波动、血压波动等不良反应，从不良反应的统计来看，耳后注射并没有完全的避免胃肠道反应、血糖波动、血压波动等，但较全身给药不良反应更少。耳后注射与鼓室注射同样会造成局部疼痛，但耳后注射疼痛部位为耳后乳突部，鼓室注射的疼痛部位为耳道深处，且鼓室注射有小概率导致中耳炎与鼓膜穿孔，耳后注射较鼓室注射也更加安全。在耳后注射的实践过程中，却有一定概率造成耳后疼痛、淤青的现象，但也发现因操作医师不同，此现象出现的概率不同，经讨论认为是进针部位、针头方向、注射时操作方式等因素造成的，应统一操作方法以减少耳后疼痛、淤青的不良反应。笔者团队今后会在耳后注射的规范化与创新上继续进行探索。一方面，对耳后注射技术进行总结以期可以完成得出具有指导性意义的统一标准，为临床耳后注射的应用提供参考；
另一方面，根据耳后注射的理论基础研究耳后注射可以应用的疾病，拓宽耳后注射的应用范围。