单侧胸腔积液为表现的被误认为结核性胸膜炎的系统性红斑狼疮1例

徐小燕 穆传勇

系统性红斑狼疮是一种以自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫性疾病，常表现为多系统受累。我国女性多见，尤其是20～40岁的育龄期女性。其中，在狼疮性胸膜炎中[1-2]，近一半的病人会出现少量胸腔积液，并且是双侧胸腔积液[3-4]。狼疮性胸腔积液的治疗具有个体化，根据积液量可选择胸腔穿刺引流或胸膜切除术、滑石粉胸膜固定术[5]。本研究描述了一例老年男性以单侧胸腔积液为首发表现，被误认为结核性胸膜炎的系统性红斑狼疮。

患者男性，68岁，既往：高血压病史2年，平素口服“苯磺酸氨氯地平片1#qd”，血压控制尚可，既往慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡、贲门炎10年，平素口服“替普瑞酮胶囊1#tid、兰索拉唑肠溶胶囊1#qd”对症治疗。40年前有椎体骨折史。否认其他。否认烟酒嗜好。2019年10月患者无明显诱因下出现间断性耳朵、喉咙痒，未予重视。2020年9月感冒后出现了左侧胸闷，夜间明显，初起左侧平躺时加重，后右侧卧位时也加重，站立位或运动时可缓解，同时伴有全身瘙痒，呈游走性，夜间为主，后出现小块风团，再变为块状。2020年11月19日至我院急诊内科病房就诊，完善相关检查未能明确病因，治疗上予以胸腔穿刺引流，先后予以可乐必妥、拜复乐、克拉霉素抗感染。2020年11月30日患者出现荨麻疹，皮肤科会诊后予以对症处理。2021年1月11日至我院复查CT较前进展，完善相关检查后，考虑结核性胸膜炎可能，异烟肼+利福平+乙胺丁醇规律抗结核一月余，2021年3月22日复查胸部CT示左侧胸腔积液伴局部膨胀不全较前进展(见图1)。入院时患者生命体征：T 36.5℃，P 94次/分，R 14次/分，BP 173/80 mmHg。

图1 胸部CT

2021年3月31日行胸腔镜检查，术中见肺组织充血水肿，散在出血，壁层胸膜可见局部隆起，予以多点活检，并送病理学检查。左胸膜病理：慢性炎伴纤维肉芽组织增生、嗜酸性粒细胞浸润，组织细胞反应(见图2b)。(特殊染色：PAS染色、六胺银染色、抗酸染色均阴性)。同时完善相关实验室检查：结核感染T细胞测试：阳性。抗中性粒细胞浆抗体p阳性。风湿基本组套：ANA弱阳性(1:320)均质性；
dsDNA强阳性(+++)。肌炎抗体谱阴性。符合系统性红斑狼疮性疹的诊断标准。明确病因后予以甲强龙40mg治疗11天后改强的松15mg 治疗，患者胸腔积液量明显减少，一般情况有所改善，出院后随访规律服用药物。2021年7月1日患者因发热再次就诊，查抗核抗体测定(ANA)阳性，颗粒型；
抗CENP-B阳性，其他相关抗体谱均为阴性，复查胸部CT左侧仍有少许积液。入院后予以甲泼尼龙片12mg qd+羟氯喹0.2g bid治疗原发病，积极抗感染、维持水电解质平衡等治疗，后患者病情较平稳。

图2 细胞/组织病理(HE染色，40倍放大)

系统性红斑狼疮是一种累及多系统的免疫性疾病，主要有全身表现、皮肤及粘膜表现、浆膜炎、肌肉关节表现、肾脏表现、心血管表现、肺部表现、神经系统表现、消化系统表现、眼部表现等。根据美国风湿学会(ACR)1997年推荐的SLE诊断标准[6]：1)颊部红斑：两颧突出部位固定红斑；
2)盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑；
3)光过敏：对日光有明显反应，引起皮疹；
4)口腔溃疡：口腔、鼻咽部无痛性溃疡；
5)关节炎：非侵蚀性关节炎，可有压痛、肿胀或积液；
6)浆膜炎：胸膜炎或心包炎[7-8]；
7)肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24 h或+++，或管型；
8)神经病变：癫痫或精神病；
9)血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞、淋巴细胞、血小板减少；
10)免疫学异常：抗dsDNA抗体或抗Sm抗体或抗心磷脂抗体阳性；
11)抗核抗体：抗核抗体滴度异常。其中11条符合4条及4条以上，可以诊断为系统性红斑狼疮。该患者满足其中4条，诊断明确。SLE多见于育龄期女性，老年男性患者诊断SLE容易被忽视。SLE出现浆膜炎多以双侧中小量胸腔积液常见，单侧大量胸腔积液为首发表现的SLE很少见。虽然系统性红斑狼疮的胸膜表现很常见，但系统系红斑狼疮引起胸腔积液常常被忽视[9]。先前有研究表明，在确诊SLE之前，很多患者最初被诊断为肺栓塞、脓胸、结核性胸膜炎[10-11]、充血性心力衰竭和肾病综合征。该病例患者在确诊为SLE之前，我们的临床医生依据老年男性患者反复出现胸腔积液，结合胸水常规呈渗出性改变，细胞分类以淋巴细胞为主，检测结核T-SPOT实验阳性等,最初诊断该患者为结核性胸膜炎，在规律抗结核治疗后症状未见好转，最终临床表现结合实验室检查，联合病理相关资料我们才确诊为SLE。其中结核T-SPOT实验仅为诊断结核的一种辅助手段，临床医生在遇到疑似结核时需要谨慎做出诊断，慎用抗结核药物，有关研究发现异烟肼可诱导SLE加重。本病例我们忽视了治疗中患者出现了ANA阳性等结核难以解释的表现，除了考虑结核外，一定不能忽视自身免疫性疾病，应反复复查免疫学检查，避免误诊、漏诊。早期识别胸腔积液类型，对疾病诊治至关重要。