PMP结合清单管理在儿科急诊急危重症患儿抢救中的应用

韩玲芝，熊晓菊，余艮珍，朱 杉

（华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，湖北武汉， 430030）

儿科患者病情变化快、隐匿、进展迅猛，对急危重症患儿的快速救治对于提升生存率有着重要影响［1-8］。美国儿科学会发布《急诊患儿护理：急救反应指南》指出：急救人员（P）、器材（M）、流程（P）是影响儿科急救效果的三大要素［2］。建立一支快速反应高效的儿科急诊护理团队，保障儿科急救护理工作的安全高效，是国内外儿科急诊管理人员的一致目标［1-12］。围绕人员（P）、器材（M）和流程（P）三大要素所进行的急诊护理人员的适任性管理、急救器材的管理以及急救护理流程的改进也是近年来国内急诊护理专业人员研究的热点［6-10，12-14］。清单管理的核心理念是将关键步骤列出以便核查和提醒完成必不可少的步骤，从而减少出现错误的风险［15］，已有研究人员将清单理念应用于软式内镜清洗消毒［16］、陪护管理［17］等工作中，取得了较好的效果。从2020年1月开始，科室设计了儿科急诊护士标准化培训清单、儿科急诊仪器设备物品药品清点单以及儿科急诊病情观察及标准化处置流程清单，并将清单应用于儿科急诊急危重症患儿的抢救，效果良好，现报告如下。

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年12月在医院儿科急诊进行抢救的急危重症患儿551例为研究对象。2020年1月—12月抢救患儿268例为对照组，其中男142例，女126例，年龄2个月～10岁，平均（2.37±1.88）岁。2021年1月—12月抢救急危重症患儿283例为观察组，其中男153例，女130例，年龄3个月～9岁，平均（2.74±2.28）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组按常规急救和护理流程开展抢救器材、药品、物品等进行清点和急危重症患儿的抢救和护理工作。观察组抢救护士则按照PMP三大要素，分别按照儿科急诊护士标准化培训清单、儿科急诊仪器设备物品药材清点单、儿科急诊病情观察及标准化处置流程清单，完成儿科门急诊日常抢救工作。

1.2.1 成立PMP项目清单小组：由8人组成，其中护士长1人，担任组长，负责任务分工和组织协调；
医师2人，负责审核标准化流程；
儿科护理专家2人，负责审阅清单；
科室教学督导1人，硕士研究生2人，负责文献的检索、清单的制定、修改及完善，最后形成标准化清单。

1.2.2 清单设计：小组回顾性分析统计儿科急诊2019年的抢救记录和急诊交接班等资料，梳理出儿科急诊常见且凶险的8种疾病/症状：高热惊厥/抽搐、过敏/过敏性休克、哮喘急性发作/喘憋、癫痫持续状态、食/药物中毒、意识障碍、呛奶/痰液窒息、脱水/休克/溺水。同时，将涉及到的儿科门急诊抢救护士必须掌握的护理操作技能、设备仪器和药物等进行整合。最终围绕急救人员（P）、器材（M）、流程（P）三个方面，结合科室实际情况，参照相关指南和文献设计出三种清单：①儿科急诊护士标准化培训清单：内容包括护士一般信息，具体培训项目、考核方式、达标要求，见图1。②儿科急诊仪器设备物品药品清点单，内容包括清点项目具体内容、标准、核查时间及责任人，见图2。③儿科急诊病情观察及标准化处置流程清单：内容包括患儿的基本信息、初步诊断、症状/诊断依据、参考措施、实施措施。其中，参考措施为：急救流程，患儿抢救的地点、体位放置、病情观察要点和时间、抢救用品的取用还原、病情不稳定期间患儿特殊检查的执行要求、患儿的去向和交接班。实施措施为抢救护士实施的具体急救措施，以高热惊厥/抽搐患儿为例，见图3。

图1 儿科急诊护士标准化培训清单

图2 儿科急诊仪器设备物品药品清点单

图3 高热惊厥/抽搐患儿病情观察及处置流程清单模板

1.2.3 护士培训与考核：由教学督导组织对所有护士培训学习8项病情观察及标准化处置流程，包括每项病情观察及标准化处置流程医护配合重点、注意事项、药物使用不良反应等。同时，将每项标准化急救护理流程中涉及到的实践操作进行逐一的筛查和整理，于抢救室中进行现场培训和考核。当标准化流程处置因为医学进程、指南更新等发生变化时，教学督导及时组织培训，确保人人知晓。培训完毕之后使用《同济医院临床护理技术操作规范（2016版）》，对所有护士进行技术操作考核，内容为儿科急诊护士标准化培训清单中的操作考核项目，对照考核标准逐一考核。所有项目考核通过之后，由护士长随机安排护士上抢救班，执行抢救任务。

1.2.4 具体实施：抢救护士每班交接班时使用儿科急诊仪器设备物品药品清点单对仪器设备、急救物品以及急救药品进行核查，核查后逐项打“√”，保证其均处于完好备用状态。抢救护士在执行抢救时根据设计的儿科急诊病情观察及标准化处置流程清单进行抢救，把握关键环节及节点，保证抢救工作有序高效的进行，抢救完毕之后回顾抢救过程，填写核查清单，反思抢救过程，列出的存在的问题及原因。科室每月月底使用PDCA方法对本月在抢救过程中存在的问题进行集中分析，并提出相应的改进措施。

1.3 观察指标

评价两组之间相关不良事件发生情况。包括：①与抢救人员相关：统计护士抢救处置行为正确率，护士抢救处置行为正确是指每一例危重患儿抢救工作中或抢救前后，由护士长或当班负责护士依据病情观察及处置措施流程核查清单对工作督查，所有处置行为全部正确记为一例次。抢救处置行为正确率=当月护士抢救处置行为正确的例次/当月急救患儿的总例次×100.00%；
②与仪器设备相关：功能障碍、电量不足、配件缺失；
③与急救物品相关：物品不足、物品过期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组抢救人员处置行为正确率比较

对照组抢救人员处置行为正确率91.42%（245/268），观察组抢救人员处置行为正确率98.94%（280/283），观察组抢救人员处置行为正确率较对照组显著提升（χ2=17.32，P＜0.01）。

2.2 两组仪器设备及急救物品相关不良事件发生率比较

与仪器设备相关的不良事件方面，观察组仪器设备功能障碍、电量不足、配件缺失的发生率均低于对照组（P＜0.01）；
与物品相关的不良事件方面，观察组物品不足发生率低于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组仪器设备及急救物品相关不良事件发生率比较［n（%）］

儿科急诊患儿往往起病急，病情变化快且缺乏主观表述能力，急救护理人员在抢救时，如缺乏熟练的抢救技能及明晰的抢救流程，可导致抢救过程混乱，影响抢救效率及质量［18-19］。急救护士的标准化培训及急救护理行为的规范和标准化，可减少医疗风险和提升抢救质量。本急救中心自2021年1月，结合科室临床工作现况分析，并在遵循国内外最新指南的基础上，制定了护士标准化培训清单及儿科急诊病情观察及标准化处置流程清单，结果表明使用护士标准化培训清单和基于急救流程的核查清单之后，抢救人员的病情处置行为的正确率显著提高（P＜0.01）。儿科急诊护士标准化培训清单涵盖了儿科门急诊常见的急救操作、涉及的急救药品及仪器设备，是由教学经验丰富的督导以及高年资护士初步制定，由全科护理人员共同参与讨论分析，最后由儿科护理专家审阅定稿，充分体现了全体护士“参与式管理”过程，让大家在落实这项护理改革措施时，更积极主动地参与进来。同时，护理专家的审阅，进一步保证了清单的科学性以及指导性。标准化培训清单将需要掌握的操作一一列出，有利于护士尽快适应工作的需要，有了明确的努力目标，也能让护士自我监督，不断改进，提升抢救能力。遵循循证医学设计的病情观察及标准化处置流程清单，针对儿科门急诊常见的八大疾病，从体位的处理、初级紧急处置、医护配合抢救、病情观察、文书记录与交接，清晰化、流程化告知护士需要实施的护理措施，在紧急抢救状态下，能给予护士明确的指引和帮助，确保医疗安全，保证抢救的同质化。同时，本研究纳入日常督查质控员，参与到抢救流程质量评价中来，通过每月记录、统计、分析抢救过程中的疏漏、不足等，查找原因进一步改善，从而实现抢救质量的持续改进。

急救仪器设备有序管理和完好状态是赢得抢救时机的前提，也是护理质量评价中的一项重要内容。护士作为抢救仪器设备的使用者，对于仪器的检查和维护，确保仪器设备处于备用状态，也一直是护士日常工作的一部分。然而，由于仪器、药品、物品等种类繁多，常导致仪器、药品、物品的过期、故障等，导致不良事件的发生，严重时导致患者死亡。本研究基于近一年的抢救记录和急诊交接班记录，整理出儿科门急诊常用急救仪器、设备、物品和药品，并清单化，包括物品的数量、定位、处于备用状态时的要求等，方便护士逐一核对，避免遗漏、缺项、错误等情况发生，保证了后续抢救工作的顺利开展。自2021年1月使用核查清单以来未出现由于仪器设备原因而导致的抢救延误以及纠纷的产生，保证了患儿的安全。

清单管理已经应用于护理学科很多领域，在提高护理质量方面取得了很好的效果，本研究结合PMP三大要素对所有项目进行清单式整合，而非撒网式罗列，从人员素质提升、器材备用状态、流程的循证标准化进行规范，减少护士负担，提升护理质量。虽然清单管理给临床带来了很多益处，但制定清单一定要科学化、个性化，在保证临床工作安全的同时，尽可能最大限度地减少因为清单化带给临床护士过多的核对的负担。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。