中医方剂配伍方法探析❋

宋 玮， 潘颖营， 饶响书， 陈高杨， 周 昕， 张小波， 沈 涛

(成都中医药大学， 成都 610075)

中医方剂配伍理论，即根据病情的需要和药物的特性，按照一定的法则将2味及以上的药物合用[1]。方剂配伍方法很多，并不是任意2种或2种以上同类药物的机械拼凑，而是根据疾病的病位、病性、病势、病程并结合药物的性味、归经、功能，有选择地通过一定的配伍相互促进，取长补短[2]，从而使所组方剂“主次分明、兼顾全面、扬长避短、疗效确切”。目前，方剂配伍理论与中药七情配伍比较研究相对滞后、薄弱[3]，而方剂配伍关联因素如主治病症、组方结构、剂量调控、用法把握等有待充实[4]，现将其配伍方法阐述如下。

据相助关系配伍是指相辅相成而增效，是方剂最常见的配伍方法[5]。通过合理的配伍所组成的对药，绝不是药物原有功效的机械相加，而是发挥两药各自所不能达到的药物功效。

1.1 药物功效相近的配伍

性能功效相近的药物配合应用能够产生协同增效的作用。这种以功能相似为基础的配伍是临证方药配伍增效常用的方法，如大黄直降下行，善于攻下里结；
芒硝润燥通便，长于软坚，二者配伍以攻热结并能推陈出新[6]。石膏辛寒，清泻内热、生津止渴；
知母甘寒，清热除烦、养阴润燥，二者配伍既能使火热之邪从内消散，又能使邪热向外散发[7]。药物功效相近的配伍，除了可增强药物作用外，还可针对病势特点，或先安未受邪之地，或导邪外出。如羚角钩藤汤中贝母、竹茹均为清热化痰药，二者配伍有“治未病”之效，防止肝热亢盛、灼津成痰，形成肝风夹痰走窜经络的趋势，以防痰热上蒙心包而加重神昏。十灰散的大黄、栀子均可清热泻火，二者配伍导邪外出，使邪热从大小便而去则气火得降而血止。

1.2 药物性味相同的配伍

药物性味是药物固有的属性，其作用在于以药物之偏性纠正机体功能偏盛偏衰方面，达到以偏纠偏、恢复机体平衡状态的目的[8]。依据药物的四气五味加以配伍，是提高药效的途径之一[9]。如人参、白术两药均味甘、苦，性温，二者相互为用，既能增强益气之力又能增强健脾之效，从而达到正气得补、脾气得健、气血生化有源的效果。杏仁、厚朴两药均为味辛、苦、性温，二者相用既能治疗肺气不得肃降而上逆之咳喘，又能治疗脾为邪热所约而不得为胃家行其津液之大便干结。同时，杏仁肃降肺气而通利大肠，厚朴通达腑气而降泄肺气，相互为同以增强治疗作用。黄芩、黄连两药均味苦性寒，二者相须为用，不仅具有明显清热燥湿作用，还具有良好的止血作用，以治疗出血热证。

1.3 药物归经相同的配伍

归经是药物作用的定位，是单一药物的属性，是指某种中药对某些脏腑经络的病变起着主要或特殊治疗作用[10]。从归经的角度加以配伍，亦是提高药效的途径之一。水蛭、虻虫、土鳖虫均入肝经，破血逐瘀，消癓通脉。其中水蛭迟缓而善入，破血消癓效力缓和而持久；
虻虫效力猛烈，为破血逐瘀散瘀消结之峻品；
土鳖虫功效性能最为缓和。水蛭、虻虫、土鳖虫相伍，一飞一潜一动，上中下三部病证皆可去除，实为缓剂与峻品相佐，集破血逐瘀药之大成，血行瘀除，诸证得愈[11]。甘遂、大戟、芫花同归肺、脾、肾三经，甘遂泻上、中、下三焦经隧之水，大戟泻下水饮，善于攻逐脏腑之水气，芫花其性清扬，理上部胸胁之水。三味相合，相须为用，祛水逐饮，疗效最速。

根据药物趋向性、药性、功效的相反配伍，达到增效、减毒的目的。据相对关系配伍治疗阴阳、气血、升降、开合失调以及寒热、虚实相兼证，其主要形式包括阴阳并调、气血同治、脏腑兼顾、寒热共用、补泻兼施、散收并用、润燥相济、刚柔互用、宣降兼施、通涩并行、动静结合等。正如张璐在《千金方衍义》中云：“用药之奥，全在配合得宜，不可拘于药性，或随佐使，或相反激，或用和解，或寒因寒用，热因热用，或补中寓泻，泻中寓补，或寒热错杂，补泻杂陈，各具至理。[12]”

2.1 病机存在对立，兼顾对立病机

病机单一可借药性相同或相近药味配伍治之，而对复杂病证则需要赖杂合之药配伍兼而治之，所谓“杂合之病，必须以杂合之药治之”。寒热夹杂、虚实相兼是临床常见证，方剂运用寒热、补泻药物相配伍，采用寒热并用、攻补兼施的方法治疗[13]。如半夏泻心汤证上热下寒，黄连、黄芩苦寒清热降逆和胃、苦降泄满，半夏、干姜温中暖脾、辛开散结。黄连汤证胃热脾寒，以黄连苦寒清胃热，干姜辛热以温脾寒，清上温下。麻杏石甘汤证外寒内热，以麻黄疏泄表邪以消除病因，宣降肺气以恢复功能，津气并调以疏通腠理。然而，肺失宣降以致气郁化热，辛温之麻黄显然与病性不符，配入石膏之寒以清郁热，才符合肺热病理。麻黄、石膏并非各行其是，而是相反相成，麻黄因受石膏监制，始能减弱其发汗力量，充分发挥宣肺降逆与行水涤饮效力，石膏得麻黄之辛散为助，才能更好地发泄肌腠与胸中蕴结郁热[14]。

2.2 病变主次标本对立，兼顾病变标本缓急

标本是一个相对概念。《圣济总录》言：“病有本标，治有缓急，知所先后，乃得其宜。[15]”临证错综复杂的病症中，标本主次的不同而采取先后缓急治疗法则，方剂配伍应分清病变的标本主次、轻重缓急，以确定治疗的先后次序。如镇肝息风汤证中气血上冲为标，肝肾阴虚为本。以怀牛膝引血下行，代赭石降气之上逆，龙骨、牡蛎潜阳镇逆，四药共用治其标；
玄参、天冬滋水涵木，龟甲、白芍滋阴养血，四药共用治其本。再如桂枝加厚朴杏子汤，素有咳喘宿疾，复中风邪，新病旧恙，故标本兼治，“间者并行”，以桂枝汤解肌祛风、调和营卫，厚朴、杏仁下气降逆、消痰平喘治其标[16]。此外，诸如消补兼行之枳术丸，补散并用之参苏饮，都体现了配伍标本兼治的思路。

2.3 脏腑生理具有对立统一的特点

肺脏的宣发与肃降是密不可分的，两者一升一降，相互依存、相互协调、相互制约，既对立又统一。肺气失宣与肺失肃降均能出现咳嗽、气急、胸闷、水肿等症，明确宣发与肃降的辨证关系，对临证肺病的方剂配伍具有重要的指导意义[17]。如麻黄汤中麻黄、杏仁的配伍，升降有别，互为结合，达到宣降相因之功，以麻黄之散与杏仁之降同调肺气之病机，疗肺之咳喘，又治肺宣降失司导致的水液异常等。脾胃的升降运动，脾气升则运化，胃气降则受纳，是以同主水谷、行“仓廪”之官职[18]。如枳术丸中，荷叶与枳实相伍一升清一降浊，清升浊降，脾胃调和，使脾健积消。肝“体阴而用阳”，体现了肝藏血与主疏泄协调互济又相互制约的关系。如四逆散中，柴胡透邪升阳以舒郁，芍药益阴养血，二者疏肝养血，气血调畅。肾为水脏，单用滋补须防水湿壅滞[19]，故六味地黄丸以熟地黄以护封蛰之本，泽泻以疏水道之滞。

2.4 气血水火存在对立，兼顾基础物质特性

气属阳，主动主煦之；
血属阴，主静主濡之，二者生理上相辅相成，相互依存资生。气生于血，血生于气，阳气与阴血相互滋生[20]。水火气血的关系，一方面相互对峙，同时相互维系。因此，气血病变，补气药和养血药，行气药与活血药，往往相须为用。如血虚证之代表方当归补血汤、十补丸等均以人参、党参、黄芪等补气药为主，配以当归、熟地等养血之品，以达补气生血之功。气滞血瘀证组方时活血药加行气药，如血府逐瘀汤中加柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈，通降胸胁之气[21]。此外，临证清气分药与凉血分药常配伍运用，以清解气分和血分之热邪，如百合地黄汤中，百合养肺阴而清气分热邪，生地黄益心营而清血分热邪，共奏滋阴清热之效[22]。

2.5 药物相反配伍，化弊为利

“相反”是指两药合用后会产生毒性和副作用，属于配伍禁忌。然临床不应囿于此，如本草明言乌、附反半夏，而临证配伍应用屡用屡验，无不良反应。如附子梗米汤中附子、半夏相反配伍，共奏温里散寒、降逆止呕之效。甘遂半夏汤中甘遂与甘草相反相成，俾能激发药力使伏饮得以尽去。瓜蒂散中瓜蒂味苦有毒，其性涌泄，赤小豆味酸，其性敛降，二药合用酸苦相激，上涌致吐，巧用其相反化弊为利[23]。

药物通过合理配伍可以达到减毒、制毒的作用。如四逆汤中附子、甘草配伍，以甘草甘缓调和诸药可制附子燥烈之性[24]，正如《名医别录》载甘草有“解百药毒”之功效。小半夏汤中半夏、生姜相畏配伍，生姜既能减轻半夏毒性，又能增强其降逆止呕之效[25]。大陷胸汤中配以白蜜，既可使药力缓和作用于上部，又可缓和甘遂猛烈之性。三物白散中巴豆辛热有毒，对胃肠有强烈的刺激作用，以“白饮和服”监制其毒性，顾护胃气。此外，药物性味迥然不同的药物对立配伍，有机融为一体，使其相互制约、相互调节，可有效地监制药物的偏性[26]，如以热制寒、以寒制热、以润制燥、以燥制润、以辛制滞等。芍药汤中少佐辛热的肉桂，可制约黄芩、黄连、大黄的苦寒之性。大黄附子汤中大黄既可引附子直入病所，又可使附子温热而不燥化，而大黄受附子制约而不助寒且相互制约。再如，白通汤中猪胆汁咸寒苦降，引阳药入阴中，使热药不为寒邪阻格，利于白通汤发挥回阳救逆、破阴驱寒之功[27]。

药对是固定方药的基本构成要素，通过药物与药物的协同、相制、相畏及相反配伍，实现了外部形式与内部效能的高度统一，对临床具有重要的指导价值。药对既包括两味药组成的对药，如半夏配陈皮、桂枝配芍药、柴胡配黄芩，还包括三味及三味药以上的组药。组药是对药的扩展，存在着更加复杂的药性组合，能够进一步扩展药物的效用，以适用复杂病情[28]。如干姜、细辛、五味子，半夏、干姜、黄连、黄芩等。研究与应用药对既要重视药对常见病症，如桂枝与石膏治疗温疟证或热痹证，还要重视其主治疑难杂病，如桂枝与石膏配伍在木防己汤中治疗膈间阳郁热饮，在竹皮大丸汤中主治虚热烦逆证。既要重视药对的基本功用，如柴胡疏散少阳经中之邪、疏理少阳气郁，黄芩清解少阳胆腑郁火；
又要重视药对之间的相互作用，如柴胡配黄芩经腑同治，疏清并行、经邪外解、胆热内清、气郁得达、火郁得发；
还要重视药对之间的复杂关系，如大黄配附子等。既要重研究药对之间的基本性能及其相互关系，又要重视研究药对之间的剂量调配，尤其是药对量变决定主治病证，如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方都是由大黄、枳实、厚朴组成，通过改变药物的剂量，主治病症亦不同[29]。

尤在泾于《医学读书记》中说:“兵无向导，则不达贼境；
药无引使，则不通病所”[30]，故引经药即引导治病之药到达病所，增加药物治疗的靶向性，药寡而效捷。方剂配以引经药能够发挥调节脏腑阴阳、经脉、气机功能，促进方中诸药功用更好地发挥。引药入脏腑，如左金丸中吴茱萸，以其辛热入肝之性引导黄连之苦寒以清肝火，兼制黄连之寒。引药达病所，如面部加桔梗载药上行，下肢以牛膝引火下行等。引导邪气从皮毛而发或从大小便而出，如大黄泻热降火，使瘀热从大便而出，木通、车前子引导小肠之热随小便而出。

综上，配伍是方剂组方的基础。由于药物的性能各有所偏，通过合理的配伍可调其偏性，制其毒性，增强或改变原有功能，消除或缓解其对人体的不良反应，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各具特性的药物组合成一个新的有机整体。