MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗0型/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤的临床效果▲

封意兰 陈昌益 刘妮平

(广西壮族自治区人民医院妇科，广西南宁市 530021)

子宫黏膜下肌瘤是一种女性常见的生殖器良性肿瘤，可引起子宫异常出血、继发贫血、痛经甚至不孕等并发症。随着宫腔镜技术在临床中的广泛应用，宫腔镜电切术已成为目前治疗0型/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤的主要方式[1]，但该术式对术者的操作技巧要求高，且术中易出现水中毒、内膜热损伤、子宫穿孔及空气栓塞等并发症[2]。MyoSure是一种利用机械能旋切宫腔内病灶的宫腔镜组织切除系统，属于非能量器械，具有操作简单、可直视下切除病灶、手术并发症少等优势，国外已将其广泛应用于子宫黏膜下肌瘤的手术治疗[3-4]，但国内仅有少数医院使用，相关报告较少。本研究旨在探讨MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗0型/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤的临床效果，现报告如下。

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年12月于我院使用MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗的42例0/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤患者作为观察组，另收集同期在我院接受单极宫腔镜电切术治疗且年龄与观察组相近的42例0/Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤患者作为对照组。纳入标准：年龄35～55岁；
所有患者入院前均进行阴道超声及宫腔镜检查，确诊为0型/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤；
肌瘤直径≤5.0 cm，肌瘤数量≤3个；
无合并严重的内外科疾病；
患者对病情知情同意，自愿要求手术。排除标准：生殖器恶性肿瘤或不除外肌瘤恶变者；
其他类型子宫肌瘤者；
生殖道急性感染者；
存在宫腔镜手术禁忌证者。两组患者的年龄、产次、肌瘤数量、肌瘤大小、肌瘤类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法：两组均采用静脉全身麻醉，患者取膀胱截石位。术者常规消毒患者的外阴和阴道，铺手术巾。(1)观察组。手术器械为美国Hologic公司生产的MyoSure系统。通过妇科双合诊了解子宫位置后，在探针的指引下使用扩宫棒将宫颈扩张至Hegar 6.5号，使用0.9%氯化钠液进行膨宫，膨宫压力为110～130 mmHg，流速设置为400～500 mL/min，抽吸压力为300～400 mmHg。置入MyoSure系统配套的外径为6.25 mm的宫腔镜，明确肌瘤的位置、大小和形状，然后使用MyoSure一次性切割装置对瘤体进行旋转切除，同时通过配套的抽吸装置将病灶取出体外。(2)对照组。术前1 d晚上将米索前列醇片400 μg置于患者阴道后穹窿以软化宫颈，手术设备为单极宫腔电切镜(德国卡尔史托斯公司)。术者消毒铺巾后将患者宫颈扩张至Hegar 10.5号，使用5%甘露醇进行膨宫，膨宫压力为100～120 mmHg，流速设置为200～300 mL/min。置入电切镜，了解肌瘤所在的位置、大小和数目后，使用环状电极逐步切除肌瘤，再使用有齿卵圆钳将切除的肌瘤碎片钳夹出体外。操作过程中如出现宫腔活动性出血导致手术视野模糊不清，则予宫颈注射缩宫素10 U减少出血。将切除的组织行常规病理检查以进一步明确子宫黏膜下肌瘤的诊断。

1.2.2 围术期处理：两组均于手术前30 min开始静脉滴注头孢呋辛钠预防感染，用至术后48 h，对于头孢类药物过敏者使用克林霉素磷酸酯预防感染；
手术结束后开始静脉滴注缩宫素(每次20 U，1次/d)促进子宫收缩，用至术后48 h。两组患者术后均至少住院观察2 d。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、一次手术成功率、膨宫液用量、膨宫液吸收量及围术期并发症发生情况。手术时间为从手术器械准备好后使用扩宫棒扩张宫颈时开始计时，至肌瘤切除完毕、宫腔器械取出时结束。术后2 d复查子宫超声，宫腔肌瘤已完全切除者为一次手术成功，宫腔有部分肌瘤残留者可视瘤体的体积及术后肌瘤生长情况酌情进行二次手术。观察组膨宫液吸收量=膨宫液用量-所有收集的流出量(宫腔镜出水量+浸湿手术巾的液体量+MyoSure旋切术中抽吸回收的液体量)，对照组膨宫液吸收量=膨宫液用量-所有收集的流出量(宫腔镜出水量+浸湿手术巾的液体量)。围术期并发症包括水中毒(临床表现为血压升高继而降低、气道压升高、氧饱和度进行性下降、低钠血症、听诊双肺可闻及大量湿性啰音等)、宫颈裂伤(临床表现为宫颈组织的部分纤维断裂)、子宫穿孔(临床表现为术中宫腔塌陷，膨宫困难，视野不清，超声声像图见子宫周围出现游离液体或大量灌流液进入腹腔)、术后盆腔感染(术前排除盆腔感染，术后出现持续性下腹痛、阴道分泌物明显增多或脓血性分泌物，严重者出现发热症状)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计两样本t检验；
非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术时间、膨宫液用量、膨宫液吸收量及一次手术成功率的比较 与对照组相比，观察组的手术时间较短，膨宫液用量和膨宫液吸收量均较少(均P<0.05)。观察组患者一次手术成功率为100.00%，而对照组中有6例患者需要进行二次手术，一次手术成功率为85.71%，观察组一次手术成功率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、膨宫液用量、膨宫液吸收量及一次手术成功率的比较

2.2 两组患者围术期并发症发生情况的比较 观察组所有患者均顺利完成手术，均未发生围术期并发症，围术期并发症发生率为0。对照组出现水中毒2例、宫颈裂伤2例、子宫穿孔1例、术后盆腔感染1例，围术期并发症发生率为14.29%(6/42)。观察组围术期并发症发生率低于对照组(χ2=4.487，P=0.034)。

子宫黏膜下肌瘤的发病率为23.51%～36.14%，但其发病机制目前尚未完全明确，可能与遗传、性激素异常、干细胞突变等因素有关[5]。由于子宫黏膜下肌瘤位置特殊，是导致月经量增多、经期延长等异常子宫出血的原因之一，也是引起不孕、流产、早产的主要因素[6]。手术是治疗子宫黏膜下肌瘤的主要手段，在宫腔镜电切技术应用于临床前，常选择开腹或经阴道剔除肌瘤，甚至切除子宫，这些治疗方法对患者的伤害较大，手术出血多，同时存在较多的并发症。1989年，宫腔镜电切手术首次应用于临床[7]，宫腔镜肌瘤电切术逐渐成为治疗子宫黏膜下肌瘤的主要术式[8]。然而，临床常用的单极宫腔镜电切术使用低张非电解质溶液(5%葡萄糖、5%甘露醇等)作为膨宫介质，导致患者机体胶体渗透压下降，易使机体过度吸收膨宫液，从而出现水中毒，同时电切刀的热量可能造成肌瘤周围正常内膜的损伤，增加宫腔粘连的发生率，且膨宫液汽化还可能引起气体栓塞[9]。此外，宫腔镜电切术术前需充分扩张宫颈，而且由于术中切除的肌瘤碎片会妨碍手术视野，需多次进出宫腔取出组织碎片，这不但延长了手术操作时间，还会增加宫颈损伤、宫颈管粘连、子宫穿孔等并发症发生的风险[10]。可见，宫腔镜电切术存在一定的局限性。

MyoSure是一种管状的宫腔镜下组织粉碎系统，在特制的宫腔镜下通过设备侧面的冷刀头对组织进行高速旋转切割，粉碎的组织同时通过配套的抽吸装置移出体外。研究表明，与传统宫腔镜电切术相比，使用宫腔镜粉碎装置切除宫腔内息肉或肌瘤的手术时间更短、膨宫液吸收量更少、并发症发生率更低[11-13]。李丹等[14]应用MyoSure宫腔组织切除系统对27例Ⅰ型/Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者进行宫腔镜下旋切术，结果显示患者均顺利完成手术，术中及术后均未发生并发症，术后满意率达96.3%。王凌燕[15]研究发现，相比于传统的宫腔镜电切术，采用MyoSure宫腔组织切除系统治疗子宫黏膜下肌瘤术中出血量更少、手术时间更短、手术成功率更高、并发症发生率更低，且患者术后月经改善率更高，提示MyoSure宫腔组织切除系统具有安全、高效、并发症少等优势。杜雨璇等[16]对121例在门诊接受MyoSure宫腔组织切除系统治疗的子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及妊娠残留物患者的临床资料进行分析，结果显示，手术一次成功率达100%，无水中毒、空气栓塞、子宫穿孔等并发症发生，由此认为MyoSure宫腔组织切除系统治疗宫腔良性疾病的效果优、安全性高，适用于门诊或日间手术，值得临床推广应用。相比于传统的宫腔镜电切手术，采用MyoSure治疗宫腔良性肿瘤具有以下优势[17-18]：(1)属于冷刀器械，全程使用机械能旋切组织，避免能量电热破坏瘤体周围的正常内膜，可减少宫腔粘连的发生，为有生育需求的患者提供了更优的选择；
(2)刀片以8 075 r/min的速度持续旋转切割，不但可保证手术切除效率，还可极大地缩短手术时间；
(3)切除组织和移除碎片同时进行，对操作视野无干扰，安全性高，也方便留取标本进行病理检查；
(4)刀头位于侧面，防止切割子宫内膜及肌层，引起内膜损伤和子宫穿孔的概率相对较低；
(5)配套的宫腔镜外径仅6.25 mm，术前宫颈不需要进行药物软化，术中无需强力扩张宫颈，可减少宫颈的创伤；
(6)使用富含电解质的生理盐水作为宫腔灌注介质，可降低液体渗透、过度水化综合征的发生风险。

本研究探讨MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗0型/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤的临床效果，结果显示，相比于对照组，观察组的手术时间更短、膨宫液用量与膨宫液吸收量更少、一次手术成功率更高、围术期并发症发生率更低(均P<0.05)。观察组术前均未行宫颈预处理，所有患者均顺利一次完成手术，术中及术后均未发生并发症；
对照组围术期并发症发生率为14.29%(宫颈裂伤2例、子宫穿孔1例、水中毒2例、术后盆腔感染1例)。对照组并发症的发生原因为：宫颈裂伤考虑与电切术前强力扩张宫颈有关；
电切术较难把握切割的深度，电切环有可能深入肌层，加之电损伤，容易出现子宫穿孔；
电切操作时间长，膨宫液用量增加，水中毒发生率高，细菌随着手术器械、膨宫液进入宫腔也会导致术后感染机会增加。本研究结果提示，采用MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗0型/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤具有多种优势，手术无须对宫颈进行药物软化及充分扩张，操作过程中可以保证手术视野清晰，减少了反复出入宫腔夹取组织的有创操作，由此缩短了手术时间，膨宫液用量及吸收量也随之降低，从而提高了一次手术成功率，也有利于减少围术期并发症的发生。因此，MyoSure宫腔镜组织切除系统可以作为治疗0型/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤的新选择[19]。

然而，MyoSure宫腔镜组织切除系统在临床使用过程中也有一定的局限性：(1)旋切的刀头位于操作杆的侧面，切割深度无法调节，切除Ⅱ型黏膜下肌瘤手术难度较大；
(2)切除的组织经负压管抽吸出体外，较为细碎，增加病理检查的难度；
(3)MyoSure切割装置为一次性耗材，价格昂贵，需考虑患者的经济状况。因此，在选用MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗宫腔病变前，术者要严格把握手术适应证，做好充分的患者知情告知，为患者提供最佳的治疗方案。

综上所述，相比于传统宫腔镜电切术，采用MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗0型/Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤患者可缩短手术时间，减少膨宫液用量及膨宫液吸收量，一次手术成功率更高，围术期并发症发生率更低，是一种安全、有效的手术方式，值得在临床上推广应用。