乳康贴联合莪术消癥丸治疗痰瘀互结型乳腺增生症临床疗效及对影像学表现的影响※

任伊宁 兴 伟 徐 曌 徐志峰 宋易华

(河北中医学院第一附属医院外一科，河北 石家庄 050011)

乳腺增生症是指乳腺组织增生及退行性变的疾病，其特征是出现乳房肿块及乳房疼痛[1]，常在经前症状加剧而在经后有所减轻。乳腺增生症好发于20～44岁女性，随着社会的发展和人们生活节奏的加快，其发病率逐年升高，在城市中，约有60%～80%的女性患有不同程度的乳腺增生症[2]。乳腺增生症周而复始地乳房胀痛等症状对患者造成诸多困扰，有的患者对疾病产生过分的担忧，导致严重的心理压力[3]。目前，乳腺增生症的治疗手段主要包括手术治疗、西药治疗、中医中药治疗和心理治疗等[4]。西药治疗主要采用内分泌激素等药物，但具有较大的副作用，且复发率较高[5]。中医作为我国的特色治疗手段，已有几千年的历史，其可治疗一系列疑难杂症、慢性病等，患者认可度较高[6]。乳腺增生症的常用治疗方法为中药内治法，其疗效已得到了肯定[7]。2019年1月至2019年12月，我们采用乳康贴联合莪术消癥丸治疗痰瘀互结型乳腺增生症患者30例，并与单用乳康贴治疗30例及单用口服莪术消癥丸治疗30例对照，观察临床疗效及对影像学表现的影响，结果如下。

1.1 一般资料 全部90例均为我院外一科门诊痰瘀互结型乳腺增生症女性患者，按照随机数字表法分为外治组30例、内治组30例及内外合治组30例。内治组30例，年龄26～58岁，平均(31.8±0.3)岁；
病程15 d～10周，平均(4.0±1.3)周。外治组30例，年龄25～59岁，平均(32.2±0.8)岁；
病程10 d～11周，平均(4.2±1.8)周。内外合治组30例，年龄24～59岁，平均(31.2±0.6)岁；
病程10 d～10周，平均(4.1±1.2)周。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《乳腺增生症诊治专家共识》[8]，满足1项即可诊断：①具有乳房疼痛、乳房结节或肿块的临床表现；
②乳房彩超、乳房钼靶、乳腺磁共振诊断为乳腺增生或提示双乳结构紊乱；
③穿刺病理提示乳腺增生。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则：第3辑》[9]辨证为痰瘀互结型:乳房刺痛,肿块呈多样性,乳中结核,小者如豆,大者如索状,自觉胀痛，边界不清,质韧,乳房胀痛和肿块与月经周期或情绪相关,月经延期,经行不畅,或伴有瘀块,舌黯红或青紫,舌边尖有瘀痕斑,或舌下脉络粗胀、青紫,苔腻,脉涩、弦或滑。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述乳腺增生症西医诊断标准及中医辨证诊断；
②年龄25～60岁的女性患者；
③自愿参加配合并签署知情同意书；
④本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.4 排除标准 ①年龄<25岁或>60岁的患者;②合并严重的心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等疾病；
③不配合治疗或精神病患者；
④正处于妊娠期或哺乳期；
⑤治疗期间采用其他药物治疗或正参与其他药物临床试验者；
⑥乳腺良性肿瘤、乳腺癌患者。

1.2.5 剔除和脱落标准 ①治疗过程中出现严重不良反应或发生意外情况不能继续治疗者；
②受试者依从性差或患者因自身原因不能配合完成所有治疗,影响疗效评价者；
③病情发生变化,疗程未结束自行退出者。

1.3 治疗方法

1.3.1 内外合治组 予莪术消癥丸(我院院内制剂，冀药制字Z20051142)1丸，每日2次口服。同时予乳康贴穴位贴敷，药物组成：淫羊藿、巴戟天、制香附、莪术、炮山甲、郁金、丁香，上7味药各等份，生药打粉过100目筛，与醋混合制成敷贴，单个约10 g。由河北省中医院中药房统一制作、包装，干燥避光密封保存。取穴：膻中、患侧肩井、患侧天宗、患侧乳根，隔日贴1帖，1帖6 h。

1.3.2 内治组 予莪术消癥丸口服，方法同1.3.1项。

1.3.3 外治组 予乳康贴穴位贴敷，方法同1.3.1项。

1.3.4 疗程 30 d为1个疗程，共治疗3个疗程，随访6个月，月经期间暂停贴敷及口服中药。在用药期间，3组均停止服用其他治疗乳腺增生症的药物。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 症状评分(自拟) 比较2组治疗前后乳房疼痛评分和乳房内肿块评分。乳房疼痛评分：无触压痛、无自发痛记6分；
触压痛，无自发痛记12分；
自发痛，以经前为主，呈阵发性记18分；
自发痛，呈持续性，不影响生活记24分；
自发痛，呈持续性，放射至腋下、肩背部，影响患者生活记30分。乳房内肿块评分为肿块的硬度、范围与大小评分相加所得。①肿块硬度：质软如正常腺体记3分，质韧如鼻尖记6分，质硬如额记9分；
②肿块范围：肿块分布范围局限于1～2个乳房象限记3分，肿块分布范围达3～4个乳房象限记6分，肿块分布范围达5～6个乳房象限记9分，肿块分布范围达7～8个乳房象限记12分；
③肿块大小：肿块最大直径≤2 cm记3分，肿块最大直径>2 cm,≤5 cm记6分，肿块最大直径>5 cm记9分。

1.4.2 性激素水平测定 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用Cobas e601全自动免疫分析仪(瑞士罗氏公司)检测雌二醇(E2)、孕酮(P)、催乳素(PRL)水平。

1.4.3 超声影像学检查 2组治疗前后均检查乳腺声像图，采用EPIQ5型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦公司)，检查时患者仰卧，同侧上肢适当外展，充分暴露乳房，采用横切、纵切及放射状扫查方法，从上至下、从左至右顺序全面扫查乳腺。由2名乳腺超声诊断经验5年以上的超声医师分别独立阅片，若意见不一致时，经讨论后统一检查结果。

1.4.4 安全性观察及复发情况 统计2组治疗过程中不良反应发生情况，6个月后统计复发率。复发的标准同西医诊断标准，复发率=复发例数/(治愈例数+好转例数)×100%。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]。治愈：肿块消失，乳痛消失，治疗后1个月不复发；
好转：肿块最大直径缩小1/2及以上，乳痛明显减轻或消失；
无效：肿块不缩小，或反而增大变硬，单纯乳痛缓解，而肿块不缩小。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总病例数×100%。

2.1 3组临床疗效比较 内外合治组总有效率100%(30/30)，内治组总有效率66.67%(20/30)，外治组总有效率83.33%(25/30)，内外合治组疗效优于内治组、外治组(P<0.05)。见表1。

表1 3组临床疗效比较 例

2.2 3组治疗前后乳房疼痛评分、乳房内肿块评分比较 3组治疗后乳房疼痛评分、乳房肿块各项评分和总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且内外合治组治疗后均低于内治组、外治组(P<0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后乳房疼痛评分、乳房内肿块评分比较 分，

2.3 3组治疗前后性激素水平比较 3组治疗后E2、PRL均降低(P<0.05)，P均升高(P<0.05)，且内外合治组治疗后E2、PRL均低于内治组、外治组(P<0.05)，P均高于内治组、外治组(P<0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后性激素水平比较

2.4 3组治疗后超声影像学结果比较 内治组可见乳腺增大，内部回声不均匀，边界不清，回声光点增粗。外治组和内外合治组的腺体层呈现中等稍强回声，相对均质，但内外合治组的边界更为清晰，后方回声增强。内外合治组对于超声影像学表现的改善效果优于外治组及内治组。见图1。

图1 3组治疗后超声影像学结果

2.5 2组不良反应发生率及复发率比较 2组治疗过程中无不良事件发生。内外合治组复发0例，复发率0(0/30)，内治组复发4例，复发率20%(4/20)，外治组复发3例，复发率12%(3/25)，内外合治组复发率低于内治组、外治组(P<0.05)。

乳腺增生症是一种非炎症性和非肿瘤性病变[11]，是乳腺的结构性疾病，为乳腺实质和基质的不同程度的增生和亚褶皱。以乳房出现肿块和疼痛为特征，其发病原因主要是内分泌激素失调[12]，影响着现代女性的健康水平和生活质量，甚至造成巨大的社会负担[13]。乳腺增生症属于一种局部病灶，若能通过局部给药或进行局部护理会产生很好的治疗效果[14-16]。

乳腺增生症属中医学“乳癖”范畴。中医学认为，乳癖与肝、脾、肾、冲任密切相关，其病理基础为冲任不调，重要病机为肝郁气滞，最终病机为瘀血阻络[17]。情志不畅，肝失疏泄致气机郁滞则乳胀，经前尤甚；
病延日久，肾虚冲任失调，气滞血瘀，不通则痛，则乳痛如针刺；
肝病及脾，脾失健运，湿聚成痰，痰瘀胶结形成有形结块。因此，疏肝健脾、补肾调冲任、化痰散瘀是本病治疗的主要原则[18]。莪术消癥丸[19]由三棱、莪术、红花、丹参、夏枯草、柴胡、王不留行、鳖甲、蜈蚣、牡蛎、山慈菇、穿山甲、海藻、桃仁、香附、青皮组成。方中三棱、莪术、牡蛎、红花、桃仁、王不留行、丹参皆可破血祛瘀，行气止痛,为君药;鳖甲、穿山甲、山慈菇均能软坚散结，活血通经，为臣药;海藻可消痰软坚，夏枯草清肝火,散郁结，蜈蚣熄风止痉，解毒散结，香附疏肝理气，调经止痛，柴胡疏肝解郁通经，青皮舒肝破气，散结消滞,为佐药。纵观方中诸药,既可舒肝解郁，行气导滞，消痰软坚,又可解毒散结，活血通经，通络止痛。

乳康贴的主要成分包括淫羊藿、巴戟天、制香附、莪术、炮山甲、郁金、丁香，其中淫羊藿、巴戟天、丁香补肾壮阳，制香附、莪术、郁金合用共奏疏肝解郁、调经止痛、活血行气之效，炮山甲通经散结。穴位取膻中穴、肩井穴、天宗穴、乳根穴。膻中为八会穴之气会，亦为任脉与足少阴肾经、手少阳三焦经和冲脉的交会穴，是宗气会聚之处，有宽胸理气的作用，《外证医案汇编》指出：“治乳症，不出一气字定之矣。”膻中穴可起到行气导滞、活络通乳的作用。天宗穴位于肩胛冈下窝中,为手太阳小肠经的常用腧穴之一，天宗穴与乳房前后相对,乳腺增生症病位在乳房,天宗穴是乳房在后背的投影区。《灵枢·卫气》中云“胸气有街,腹气有街，头气有街……气在胸者,止之膺与背腧”。胸气街分布于胸膺部、上焦脏腑与背部腧穴之间,是沟通三者的内外通路。临床上乳腺增生症患者几乎在天宗穴附近都有压痛或结节,根据气街理论,天宗穴可以使胸气街气机畅达,疏通乳房气机,活血祛瘀，散结止痛。乳根穴因其独到的位置，早在《针灸大成》中就已提到其最善治乳疾，起到开门引邪之用，能通畅气血而散结消积，又能调冲任二脉而使乳络通。在以上穴位贴敷，借助穴位作用可发挥中药的最大效用，且外治法安全无毒副作用，患者接受度良好。

本研究结果显示，内外合治组患者的总有效率显著高于内治组、外治组(P<0.05)。内外合治组治疗后乳房疼痛评分及乳房肿块各项评分和总分均低于内治组、外治组(P<0.05)。证明内外合治法治疗痰瘀互结型乳腺增生症疗效最好，内外合治法可以更好地减轻患者乳房疼痛，同时更好地治疗乳房肿块。

乳腺增生症的发病与内分泌激素有关，尤其是性激素水平的异常。本研究结果显示，内外合治组治疗后E2、PRL水平低于内治组、外治组(P<0.05)，P水平高于内治组、外治组(P<0.05)。表明内外合治法在调节患者内分泌方面效果更突出。超声影像结果显示，内治组可见乳腺增大，内部回声不均匀，边界不清，回声光点增粗。外治组和内外合治组的腺体层呈现中等稍强回声，相对均质，但内外合治组的边界更为清晰，后方回声增强。内外合治组对于超声影像学表现的改善效果优于外治组及内治组，反映出内外合治法在改善患者乳房超声影像方面效果更佳。且随访结果显示，内外合治组的复发率低于内治组、外治组(P<0.05)，故内外合治法对于预防乳腺增生症的复发也有很好的效果。

综上所述，乳康贴联合莪术消癥丸治疗痰瘀互结型乳腺增生症疗效确切，能明显改善患者的临床症状及超声征象，调节性激素水平，降低复发率，值得推广应用。本研究的样本数量有限，为验证乳康贴联合莪术消癥丸治疗痰瘀互结型乳腺增生症的疗效和安全性仍需大规模、随机的多中心临床研究和长期随访。