经尿道前列腺铥激光剜除术与等离子剜除术治疗前列腺增生的疗效

欧文 王勇 高庆圆 陶欣 刘炳辰

(吉林省人民医院，吉林 长春 130000)

良性前列腺增生是以进行性排尿困难临床症状为特征的泌尿外科常见疾病，是导致尿频、尿急和排尿障碍等下尿路症状(LUST)的重要因素〔1〕。在中老年男性发病率高，尤其随着人口老龄化和平均寿命的延长，前列腺增生患者发病率不断升高。经尿道前列腺电切术(TURP)一直被推荐为手术治疗前列腺增生的标准术式，随着医疗技术及设备的不断提高，对增生腺体切除更彻底、手术更微创、术后恢复更快速、并发症更少、复发率更低等是不断追求的目标。以经尿道前列腺电切术式为基准，达到与开放手术相同的解剖学效果，腔内经尿道前列腺剜除术是沿前列腺外科包膜切除增生腺体，使增生腺体切除更彻底、术后康复更快速、术后效果更好、并发症更少、复发率更低。尤其是近年来，各种能量平台应用于经尿道前列腺剜除术，如经尿道前列腺等离子剜除术及各类激光前列腺剜除术，取得了良好效果，并有广泛的临床应用前景。杨登科等〔2〕表明，经尿道前列腺铥激光剜除术为良性前列腺增生的腔内微创治疗提供了更加安全高效的选择。本研究分析经尿道前列腺铥激光激剜除术和经尿道前列腺等离子剜除术治疗良性前列腺增生的临床疗效。

1.1一般资料 选择吉林省人民医院2020年1月至2021年9月收治的90例良性前列腺增生患者进行回顾性分析研究，分为观察组行经尿道前列腺铥激光激剜除术和对照组(45例)行经尿道前列腺等离子剜除术。纳入标准：患者年龄>50岁，术前无尿道狭窄，无神经源性膀胱，手术治疗方式为经尿道前列腺铥激光剜除术或经尿道前列腺等离子剜除术，术后病理为良性前列腺增生，术后随访资料完整。排除标准：患者既往行前列腺手术，术前存在尿道狭窄，术后病理为前列腺癌患者。两组术前一般资料包括年龄、前列腺体积、前列腺特异性抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)、国际前列腺症状评分(IPSS)等比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 两组在全麻下或腰硬联合麻醉下完成手术，取截石位，0.9%氯化钠为冲洗液，均应用好克大白鲨粉碎系统。两组由同一术者完成手术，存在膀胱结石患者先处理膀胱结石。围术期常规应用一、二代头孢类抗生素预防感染。

对照组使用司迈等离子电切设备，30度STORZ双极等离子电切镜，应用环状电极行经尿道前列腺等离子剜除术，电切功率120 W，电凝功率100 W，首先置入电切镜观察尿道、精阜、外括约肌、前列腺部、膀胱及双侧输尿管开口情况，以精阜为标志，电切环在其近端及两侧电切离断尿道黏膜，沿切开处尿道黏膜推开5点位置腺体寻找外科包膜平面，在外科包膜平面应用镜鞘逆时针钝性撬剥左侧叶增生腺体，应用电切环锐性切割粘连带，及时确切止血，从2点处钝性突破至膀胱内，完成5点至12点腺体剜除。再沿精阜近端6点位置尿道黏膜切开处，沿外科包膜完成中叶剜除，继续沿7点位置尿道黏膜切开处寻找包膜，顺时针剜除右侧叶腺体，以精阜为标志，旋转镜体切开12点位置尿道黏膜，保留12点处尿道黏膜瓣，采用剜切法清除前叶12点位置腺体，注意观察括约肌位置，避免损伤尿道外括约肌，将腺体完整推入膀胱内，注意保护膀胱颈部内括约肌，创面确切止血。最后应用好克大白鲨粉碎器将组织粉碎并吸出体外，留置F20三腔导尿管气囊内注入40 ml 0.9%氯化钠压迫止血，并应用0.9%持续冲洗膀胱，术后送病理检查。

观察组使用上海瑞柯恩优路铥激光，光纤直550 μm，采用连续波模式，功率80 W，2 J×40 Hz，连续波激光。置入激光切割镜观察尿道、精阜、外括约肌、前列腺、膀胱及双侧输尿管开口情况。以精阜为标志，在其近端及两侧激光切割离断尿道黏膜，沿5点位置切口处应用镜鞘推开腺体找到外科包膜，使镜鞘支撑增生腺体与外壳包膜平面形成沟槽状。应用铥激光沿此平面切割，逆时针剜除左侧叶腺体至12点位置，铥激光止血效果好，剜除过程出血少，视野较清晰。同法在精阜近端6点及7点处应用镜鞘推开腺体找到外科包膜，顺时针完成中叶及右侧叶剜除至12点与前面汇合，退镜观察括约肌位置，以精阜近端为标志，旋转镜体，离断12点位置尿道黏膜，适当保留该处尿道黏膜瓣，将增生腺体完整剜除并推入膀胱内，注意对内括约肌的保护。应用好克大白鲨粉碎器将组织粉碎并吸出体外，留置F20三腔导尿管气囊内注入40 ml 0.9%氯化钠压迫止血，并应用0.9%持续冲洗膀胱，术后送病理检查。

1.3观察指标 记录并对比分析两组手术相关指标(包括手术时间、手术前后血红蛋白下降值、膀胱冲洗时间、留置导尿时间、住院时间)，并分别对比两组术后3个月Qmax、PVR、IPSS改善情况。另外，比较两组术中、术后总并发症发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行独立样本t检验、配对t检验、χ2检验。

2.1两组围术期情况 观察组手术时间、术后血红蛋白下降值、膀胱冲洗时间、留置导尿时间、住院时间等指标均明显少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.2两组术后3个月效果情况 两组术后3个月随访Qmax、PVR、IPSS较术前差异均有统计学意义(P<0.05)，两组间手术前后分别比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后3个月效果情况比较

2.3两组术中、术后并发症发生情况 观察组并发症发生率(15.56%，其中包膜穿孔1例、尿路感染2例、短暂性尿失禁3例、膀胱颈挛缩1例)与对照组(13.33%，其中尿路感染3例、短暂性尿失禁2例、膀胱颈挛缩1例)差异无统计学意义(χ2=0.090；
P=0.764)。

良性前列腺增生随年龄增长发病率不断升高，给中老年男性的健康和生活质量带来严重影响〔3〕。疾病进展可出现反复血尿、反复尿路感染、膀胱结石、肾积水及肾功能损害，并有研究发现，前列腺增生引起的下尿路症状是勃起功能障碍的独立危险因素〔4〕。通过对良性前列腺增生有效治疗使下尿路症状改善，对性功能亦有积极的治疗作用〔5〕。对于轻症者可选择药物保守治疗，包括α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂等，联合用药效果优于单药治疗。当药物治疗效果不佳或症状严重时，患者需接受手术治疗。目前TURP仍是绝大多数具有下尿路症状前列腺增生患者的金标准，90%患者在TURP术后下尿路症状得到良好缓解〔6〕。因TURP相关并发症如经尿道电切综合征(TURS)、围术期出血、组织切除不彻底、复发率高等给外科医生带来思考。开放手术增生腺体清除彻底，但因围术期出血多、创伤大、并发症多等，现已很少使用。以TURP手术方式为基准，经尿道前列腺剜除术结合了开放手术和TURP术的优点，增生腺体切除更彻底，且安全性和有效性已被充分证实。随着双极等离子和各种激光平台使用，经尿道前列腺剜除术是一项技术创新，其对增生腺体切除彻底、创伤小、恢复快、并发症少、治疗效果确切，等离子剜除术和激光剜除术的广泛应用和技术水平的提高，得到了发展和推广〔7〕。

刘春晓〔7〕教授在国内外率先开展经尿道前列腺等离子剜除术，其安全性、有效性已被广泛证实。双极等离子应用生理氯化钠作为冲洗液，减少了术中水中毒的发生，并且具有良好的止血效果。有研究证明，经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生取得良好效果〔8〕。首先在精阜近端及两侧切开离断尿道黏膜，直视下应用镜鞘挤压推开增生腺体寻找前列腺外科包膜。电切环及时对出血点电凝止血，也有柱状电极和铲状电极的应用，止血时注意点对点止血，避免地毯式电凝止血，有利于术后创面尿路上皮化。操作中及时后撤镜体观察精阜及外科包膜平面，避免越过精阜和丢失平面，炎性粘连处锐性切割，采用剜切结合方式进行，避免暴力撬剥。可采取整叶法剜除，也可分叶法，随着经尿道剜除技术的不断总结和提高及对前列腺尖部的处理不断改进，可预先离断12点位置尿道黏膜，适当保留该处尿道黏膜瓣，并注意膀胱颈部内括约肌的保留，减少了尿失禁发生。治疗效果确切，安全性高，亦得到不断推广。

随着更种激光在临床上广泛应用，铥激光被应用于经尿道前列腺剜除术，铥激光连续波具有的高效切割和快速汽化功能，波长为1.75～2.2 μm，平均1.91 μm，人体组织的吸水峰为1.92 μm，从而水对铥激光的吸收率较钬激光等更高，对组织穿透深度仅为0.2 mm，并能形成1 mm深度的凝固层，止血效果好，不易脱落，减少了术中及术后的出血。铥激光分脉冲和连续波两种，剜除时通常采用连续波〔9〕。铥激光剜除时常用功率为70～150 W，连续产热能高，切割速度快，切面较光滑。采用整叶法，首先应用铥激光沿精阜近端倒U形切开离断尿道黏膜，直视下应用镜鞘推开腺体寻找外科包膜平面，应用镜体使剥离腺体与外科包膜保持张力形成沟槽，应用镜鞘撬剥腺体，保护自然平面，有利于术后创面愈合，如遇炎性粘连处采用锐性切割，可使层面更光整。铥激光剜除与钬激光通过爆破效应沿外科包膜平面剜除不同，铥激光术中汽化切割组织能力强，使分离的腺体与包膜平面切口较宽，使增生腺体与外科包膜平面更清晰，更利于手术操作。铥激光止血确切持久，视野清晰，容易把握外科包膜平面。外科包膜平面的血管呈横向走行，与膀胱黏膜类似，与腺体内血管走行不同，包膜颜色苍白，较腺体质韧，膀胱颈部可见横行纤维。注意剜除中叶时进入膀胱不要过多，避免损伤双侧输尿管开口。止血时要瞄准血管断端出血点，避免地毯式电凝止血，不利于术后组织修复。操作时不需要过渡用力撬剥，避免损伤尿道外括约肌。术后尿失禁发生常与前叶尖部处理不当有关，该位置需以6点位置精阜为标志，旋转镜体进行切割，容易造成偏差而增加尿道括约肌损伤的机会。尿道括约肌呈Ω形分布，具有悬吊功能，该处的保护对尿控制非常重要〔10〕。12点处注意不要越过与精阜近端平行处，且在无张力下离断尿道黏膜，并适当保留尿道黏膜瓣，即使该处残留少量腺体亦不影响术后治疗效果，能减少术后尿失禁发生。刘俊峰等〔11〕指出，经尿道前列腺剜除术比经尿道前列腺电切术尿失禁发生率高，可能与剜除术对增生腺体清除更完全，导致尿道压力更低，故易出现压力性尿失。尽量保留内括约肌，从而减少术后逆行射精，提高术后性生活质量。铥激光在处理前列腺尖部12点处比等离子剜除的镜鞘摆动幅度小，进而减少对外括约肌的撕扯，在无张力下离断尿道黏膜及腺体，保留适当的尿道黏膜瓣及对内括约肌的保护，可提高控尿功能，减少尿失禁发生。

两种能量平台均可应用于经尿道前列腺剜除术，国内学者报道，经尿道前列腺铥激光剜除术比经尿道等离子前列腺剜除术更能缩短住院时间，切除增生腺体更多，有效率较高〔12〕。王鑫朋等〔13〕研究表明，经尿道前列腺铥激光剜除术与经尿道前列腺等离子术相比，患者术后血红蛋白下降值、留置导尿时间和住院时间更少。本研究结果提示，经尿道前列腺铥激光剜除术在保证手术治疗的有效性与安全性，能够实现快速康复的优势，为把经尿道前列腺剜除术做成日间手术提供良好的能量平台。因铥激光止血效果持久，并形成了1 mm的凝固层，汽化切割的组织不易发生凝固层的脱落，对深部组织影响小，能够有效降低血钠及血红蛋白的丢失，有利于组织修复，患者术后能够快速康复〔14〕。Hauser等〔15〕通过回顾性研究对于治疗服用抗凝药物及凝血异常的前列腺增生患者采用经尿道前列腺铥激光剜除术是安全可行的。在老年合并心脑血管疾病需长期口服抗凝药物患者中，具有明显优势，因止血效果好，不需要停用抗凝药。

综上，良性前列腺增生患者行经尿道前列腺铥激光剜除术，能够缩短手术时间，减少出血，周围组织损伤小，彻底清除增生腺体，有利于术后快速康复，并且安全性与有效性高。