针刺夹脊穴配合多裂肌训练治疗腰椎间盘突出症疗效观察

蒋晶晶，陈水金，刘 翔，陈 辉，苏涌珑，江 煜，林志刚*

（1.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003；
2.福建省康复技术重点实验室，福建 福州 350003）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是常见慢性疼痛性疾病，以腰腿部疼痛为主要临床症状［1］。近期流行病学报道，有60%～80%的人发生过腰痛，其中LDH的发病率占5%～30%，给患者和社会造成沉重的生活和经济负担［2］。腰椎间盘退变后髓核突出或脱出卡压脊神经根及腰部局部稳定肌功能障碍，是导致其腰腿部疼痛及高复发率的主要原因。针对脊神经根卡压，中医针刺具有舒筋、通络、止痛的独特优势，尤其是针刺局部的腰部夹脊穴［3-4］，通过邻近取穴可有效缓解脊神经卡压所致的腰腿部疼痛症状。针对腰部局部稳定肌的功能障碍，研究发现多裂肌训练可增强腰椎稳定，提高疗效，减少复发［5-7］。本研究采用针刺夹脊穴与多裂肌训练相结合的方式治疗腰椎间盘突出症，观察其临床疗效及复发情况，现报告如下。

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 腰椎间盘突出症诊断标准参照《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》［8］。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准，并且影像学提示有腰椎失稳者；
②年龄18～70岁；
③对本课题研究知情，且自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①影像学检查显示有骨结核、肿瘤、重度骨质疏松者；
②妊娠期和哺乳期女性；
③合并有严重的心脑血管、造血系统、泌尿生殖系统等疾病者；
④先天性发育性椎管狭窄、腰椎脱位等；
⑤出现严重马尾神经受压及神经损伤症状持续恶化者；
⑥有局部皮肤破损或严重皮肤病影响手法操作；
⑦目前正在参加其他临床试验者。

1.1.4 剔除及脱落标准 ①受试者依从性差，或发生不良事件，拒绝继续参加试验；
②受试者在治疗期间效果欠佳，自动退出试验；
③治疗过程中出现急腹症或其他不可预知的急危重症，未能继续治疗；
④因各种原因导致随访失访的患者。

1.2 一般资料 选取2020年6月—2021年12月于福建中医药大学附属康复医院就诊的LDH患者63例，采用随机数字表法分为观察组32例和对照组31例。观察组有2例因治疗1周后未见好转，要求停止治疗而退出试验；
对照组有1例因依从性差，违背研究方案，自动退出试验。2组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过福建中医药大学附属康复医院医学伦理委员会审批（批准号：2019KY-031-01）。

表1 2组一般资料比较（）

表1 2组一般资料比较（）

组别对照组观察组例数30 30性别男12 16女18 14年龄/岁49.20±11.17 49.43±11.40病程/月7.67±1.16 7.63±1.33

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组

2.1.1.1 健康宣教 接受健康教育，维持脊柱中立位，卧硬板床休息，养成姿势功能锻炼的习惯，减少长时间站立弯腰、坐位弯腰、避免大幅度扭转躯干等不良运动姿势。注意保暖，避免着凉，外出佩戴腰带护腰，定期行腰椎功能训练。

2.1.1.2 多裂肌训练 患者取四肢支撑的体位，并保持骨盆中立位，保持正常呼吸（见图1 A）。患者按照要求做如下动作：①伸直一侧上肢、举起并保持姿势（见图1 B）；
②伸直一侧下肢、抬起并保持姿势（见图1 C）；
③伸直一侧上肢及对侧下肢、抬起并保持姿势（见图1 D）。参照《骨科检查评估》［9］，测试多裂肌在进行动态测试时稳定躯干的能力，多裂肌稳定躯干能力等级分为4级。①正常：能够伸直抬起一侧上肢及对侧下肢，双侧均能并保持骨盆的中立位（保持20～30 s）；
②好：伸直抬起一侧下肢时能够保持骨盆中立位，但是当抬起对侧肢体时不能保持骨盆在中立位（保持20 s）；
③良：能够抬起一侧上肢同时保持骨盆的中立位（保持时间20 s）；
④差：抬起一侧上肢时不能保持骨盆的中立位。根据动态测试结果，评定多裂肌稳定躯干能力的等级，并根据评级结果予以相应等级的激活和训练，训练后再次评估，逐级进阶训练，左右交替，每侧重复10次为1组，每日训练3组，连续治疗2周。

图1 多裂肌稳定躯干能力训练图

2.1.1.3 抗炎止痛 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［10］＞4分者服用塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，产品批号：H20140106），每日200 mg，连续治疗2周。

2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上联合针刺夹脊穴治疗。取穴：参照《经络腧穴学》［11］中夹脊穴的定位方法，背部第一腰椎至第五腰椎棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸，每侧各取5穴。穴位周边皮肤常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm“华佗牌”针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）斜刺0.5～1寸，小幅度提插捻转，得气后再留针20～30 min。每日1次，每周针刺6 d，连续治疗2周。

2.2 观察指标

2.2.1 腰椎活动度检测 使用关节活动度测量仪（Theratools公司）对2组治疗前后腰部前屈和后伸的角度进行测量。嘱患者处于中立位，将关节活动度测量仪置于胸腰椎结合部及骶骨处，并将此处设定为0°位。前屈角度测量：要求患者最大限度地向前弯曲，记录胸腰椎结合部和骶骨的活动（全部屈曲角度），此为腰部在骶髂关节与髋关节处的活动度，前后活动的差异代表腰部前屈角度的测量结果。后伸角度测量：要求患者最大限度的向后弯曲，前后活动的差异代表腰部后伸角度的测量结果。

2.2.2 多裂肌稳定躯干能力评分测试 参照《骨科检查评估》［9］测试多裂肌在进行动态测试时稳定躯干的能力，方法参照“2.1.1.2”项下测试多裂肌稳定躯干能力，正常计为5分，好计为4分，良计为3分，差计为2分。

2.2.3 疼痛程度评估 采用VAS评分［11］评估2组治疗前后疼痛程度。在纸上面画一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；
另一端为10，表示剧痛；
中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

2.2.4 腰椎病功能状态评估 根据日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛评分表［12］评估2组治疗前后腰椎功能。JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低，表明患者功能障碍越明显。

2.2.5 复发情况观察 观察2组治疗后1、3、6个月复发情况。患者随访出现VAS评分＞3分超过24 h者，或持续时间未达24 h但需干预性治疗者，视为复发。

2.3 统计学方法 采用软件SPSS 23.0进行数据统计分析。计量资料属正态分布以（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料选用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.1 2组治疗前后腰椎前屈、后伸角度比较 与治疗前比较，2组治疗后腰椎前屈、后伸角度均明显增加（P＜0.05），观察组增加程度优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组治疗前后腰椎前屈、后伸角度比较（） °

表2 2组治疗前后腰椎前屈、后伸角度比较（） °

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组观察组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后前屈角度19.97±4.48 47.97±5.261）20.00±4.43 71.00±5.461）2）后伸角度10.87±2.13 16.47±1.941）10.67±2.17 22.60±2.421）2）

3.2 2组治疗前后双侧多裂肌稳定躯干能力评分比较 与治疗前比较，2组治疗后左、右两侧多裂肌稳定躯干能力评分均明显提高（P＜0.05），观察组提高程度优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组治疗前后双侧多裂肌稳定躯干能力评分比较（） 分

表3 2组治疗前后双侧多裂肌稳定躯干能力评分比较（） 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组观察组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后左侧2.30±0.47 2.60±0.621）2.30±0.54 4.27±0.691）2）右侧2.17±0.53 2.67±0.761）2.13±0.57 4.37±0.671）2）

3.3 2组治疗前后VAS、JOA评分比较 与治疗前比较，2组治疗后VAS评分明显降低（P＜0.05），JOA评分明显升高（P＜0.05），观察组降低和升高程度优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组治疗前后VAS、JOA评分比较（） 分

表4 2组治疗前后VAS、JOA评分比较（） 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组观察组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分7.37±1.03 3.90±1.321）7.37±1.00 2.10±0.761）2）JOA评分12.23±1.31 17.20±1.831）12.63±1.90 22.10±2.641）2）

3.4 2组治疗后1、3、6个月复发率比较 随访过程中因患者提供的电话号码缺陷（空号、错号等）、治疗结束随访宣教不到位、患者及家属依从性差（拒接电话）、患者病情加重或心理因素等导致观察组最终脱落3例，对照组脱落4例。2组治疗后1、3、6个月复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 2组治疗后1、3、6个月复发情况比较

LDH是临床常见慢性疼痛性疾病，腰椎间盘退变后髓核突出或脱出卡压脊神经根及腰部核心肌群协调功能障碍，是导致其腰腿部疼痛及高复发率的主要原因。根据其临床症状，可归属于中医学“腰痛”“经筋病”范畴。《素问·痿论篇》记载：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”表明经筋有约束骨骼、协助运动的功能，经筋功能失常则表现为肢体疼痛、活动不利等症状。

夹脊最早见于《素问·刺疟篇》，而最早明确提出其位置的是《肘后备急方》。其为经外奇穴，是治疗督脉、膀胱经相关病症的经验效穴。腰部夹脊穴位于后背正中线的两侧，向内与督脉相邻，向外与足太阳膀胱经相邻，故其主治功能与督脉、膀胱经密切相连。夹脊穴特殊的分布特点，使得足太阳膀胱经与督脉相互贯穿，进而反映两经的病变。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂。”提出足太阳膀胱经及督脉发病时均可导致腰痛及下肢疼痛。因此，本研究选用针刺夹脊穴治疗腰痛病，符合针灸取穴原则中“近部取穴”原则，以达到通调督脉、膀胱经脉之气血和舒筋止痛的功效。依据穴位解剖可发现，腰夹脊穴与其相应的脊神经后支互相通行，支配着相同节段的骨骼肌（如多裂肌）。针刺夹脊穴可刺激脊神经末梢，调控神经递质，弱化痛觉纤维传导，促进脊神经根周围血液循环，加快局部水肿消退，缓解局部肌肉痉挛，降低腰部肌群的张力，减轻腰腿部疼痛［13-14］。

腰椎的稳定性与其局部深层稳定肌密切相关。BERGMARK［15］定义腰部局部稳定肌为所有起自于或附着于腰椎周围的深层肌肉，包括腹横肌、多裂肌等。其中，多裂肌是腰椎节段性稳定的重要肌肉，具有肌纤维数量多、长度短、横断面积大、关节跨度小等解剖形态特征，附着在各个腰椎棘突和横突之间，产生较大的力矩来稳定腰椎［16］。运动疗法可有效缓解LDH的临床症状［17-18］，四点跪姿是一个相对低负荷、非抗重力的姿势，当脊柱保持中立位置时，身体较容易地获得良性平衡。本研究采用稳定平面下通过四点跪位对多裂肌进行动态稳定性练习，以增加多裂肌运动单位募集数量，增强肌肉收缩力，缓解肌紧张，提高肌力，增强腰椎运动协调功能和稳定性［19-20］。

本研究结果显示，经过1个疗程的治疗，2组较治疗前均取得了较好效果。与对照组比较，观察组治疗后腰椎前屈、后伸角度及双侧多裂肌稳定躯干能力评分均明显增加，提示在腰椎活动度及腰部核心肌群功能改善方面，治疗组优于对照组；
与对照组比较，观察组治疗后JOA评分高于对照组，VAS评分低于对照组，提示在改善腰椎功能及缓解疼痛程度方面，治疗组优于对照组。与对照组比较，观察组治疗后1、3、6个月复发率差异无统计学意义，但其复发例数呈下降趋势，考虑与本研究收集的病例总数较少，随访时间较短有关，故其远期复发情况尚需进一步观察及完善。

综上所述，针刺夹脊穴配合多裂肌训练可有效改善腰椎间盘突出症患者的腰椎关节活动度及肌肉功能，改善腰椎功能，缓解疼痛，有效治疗腰椎间盘突出症。该项治疗具有传统及现代康复诊疗特色，为临床推广运用提供依据。