珍枣胶囊干预老年阴虚火旺型失眠患者中医证素的演变规律及其与神经递质关联性的研究

徐晓卓，张彪，于顾然，居文政，仲建刚，张一骄，韩旭

(南京中医药大学 附属医院,江苏 南京 210029)

睡眠在人的生命中至关重要，但80%的老年人都有睡眠质量问题的困扰，如何有效地防治老年失眠已成为当今医学领域的研究热点[1-2]。本院在临床广泛应用自制珍枣胶囊治疗阴虚火旺型失眠症，并取得显著疗效。因此，本研究通过观察珍枣胶囊治疗老年阴虚火旺型失眠患者中医证素的变化，观测血浆5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平与证素的相关性，从分子生物学角度阐述珍枣胶囊改善睡眠质量的作用机制，现将结果报道如下。

1.1 一般资料

临床试验病例是2018年9月至2019年9月期间就诊于江苏省中医院老年科门诊及病房的失眠患者，选择其中120例符合标准的病例来进行临床试验，随机、单盲、平行对照入组。研究对象被随机分配接受珍枣胶囊或百乐眠胶囊，随机分配按1∶1的比例设计，计算机生成1～120随机数字表，规定1～60数字对应的患者纳入珍枣胶囊组(治疗A组)，61～120数字对应的患者纳入百乐眠胶囊组(治疗B组)。将制定好的干预措施用连续编号的不透明信封保存，当有患者符合纳入标准时拆开信封并执行信封里面的干预措施。治疗A组男16例，女44例；
年龄60～88岁，平均(69.04±6.91)岁；
病程7～30年，平均(8.30±3.58)年。治疗B组男18例，女42例；
年龄60～86岁，平均(69.64±6.45)岁；
病程8～31年，平均(8.51±4.81)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者对本研究内容知情，自愿参加并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-2-R)：(1)至少每周发生3次，并至少已1个月；
(2)以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦，或醒后不易再睡、白天困倦等；
(3)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；
(4)对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。

1.2.2 中医辨证诊断标准[3](1)有失眠的典型症状：入睡困难，时常觉醒，睡而不稳或醒后不能再睡；
晨醒过早；
白天昏沉欲睡，睡眠不足5 h；
反复发作史。(2)中医症候标准：阴虚火旺证症见心烦不寐或多梦易醒，头晕，耳鸣，口干，心悸，健忘或有腰膝酸软，颧红潮热，舌红脉细数。

1.2.3 证素诊断标准[4]参照简化计量方法标准，通过四诊采集临床资料，对照“症状-证素积分对应量表”，70作为计算机计量阈值，20作为简化计量阈值，取20作为计量阈值，即各症状对各证素贡献度之和达到或超过20时，即可诊断为这些证素。将患者各症状、体征对每一相关证素的诊断计量权值分别进行加权求和，以确定各病位及病性要素的诊断。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：(1)符合以上诊断标准的患者；
(2)年龄60～90岁者；
(3)排除严重躯体疾病及精神障碍患者；
(4)知情同意者；
(5)近2周内未服用镇静催眠药物者。排除标准：(1)凡不符合纳入标准者；
(2)失眠由于全身或其他疾病所引起者；
(3)合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病或精神疾病者；
(4)年龄<60岁或﹥90岁者；
(5)不愿进行合作者；
(6)过敏体质及对多种药物过敏者。

1.4 治疗方法

治疗A组采用院内制剂珍枣胶囊进行治疗(1.9 g，每晚1次)，治疗B组服用百乐眠胶囊治疗(1.35 g，每晚1次)。各组均连续服药4周为1个疗程，4周后复诊，观察时间为1个疗程。

1.5 观察指标

(1)按照患者症状程度计算并比较患者治疗前后临床疗效、中医证候疗效以及病位证素演变规律等。病位证素诊断量表的制定采用德尔菲法，参照《中医诊断学》《证素辨证学》等文献，进而确定诊断条目、权重赋值及诊断阈值；
采用临床流行病学调查方法，与符合纳入标准的患者进行沟通，完成问卷调查。(2)观察治疗前后睡眠质量改善情况。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行评分[5]，该量表分别从睡眠时间、睡眠障碍、睡眠质量及睡眠效率等进行评价，按照0～3分法对4个等级程度评分，得分与睡眠质量呈负相关。(3)观察治疗前后血清中5-HT和DA水平的变化情况及其与证素之间的相关性。血清5-HT、DA的测定：治疗A组和治疗B组分别在清晨空腹抽取1次肘静脉血5 ml,时间分别为治疗前和治疗4周后抽取,于2 h内离心(2 500 r·min-1，离心15 min)收集血清放于-80 ℃的冰箱待测。标本收集完毕后由专业技术人员统一检测，5-HT、DA测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)。以上所用仪器及设备均由南京中医药大学附属医院中心实验室提供。

1.6 疗效标准[6]

1.6.1 临床疗效评价 失眠症临床疗效评定标准：(1)治愈:睡眠时长正常或多于6 h，睡眠沉稳，醒后精神和精力充沛；
(2)显效：睡眠质量明显好转，睡眠时长较前至少增加3 h；
(3)有效：睡眠质量轻度改善，睡眠时长较前增加少于3 h；
(4)无效：睡眠质量和时长无改善或甚至加重。

1.6.2 中医证候疗效 疗效指数(n)=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%。治愈为76%≤n≤100%，显效为51%≤n≤75%，好转为25%≤n≤50%，无效为n<25%。

1.7 统计学处理

2.1 两组患者治疗前后各病位证素检验结果比较

2.1.1 两组患者治疗前后心证素检验结果比较 两组患者之间病位证素心积分统计结果见表1。两组间、不同时间及组别与时间的交互作用均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。图1显示，治疗A组治疗后心证素积分较治疗B组明显减少。

表1 两组患者心证素统计描述Tab 1 Statistical list of heart syndrome between the two groups

表2 两组患者心证素重复测量方差分析结果Tab 2 Repeated measures analysis of variance of heart syndrome between the two groups

横坐标中1为治疗前，2为治疗4周后图1 两组心证素估算边际平均值随时间变化趋势图Fig 1 Chart of trends over time of marginal mean value estimation about heart syndrome between the two groups

2.1.2 两组患者治疗前后肝证素检验结果比较 两组患者之间病位证素肝积分统计结果见表3。两组间、不同时间及组别与时间的交互作用均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。图2显示，治疗A组治疗后肝证素积分较治疗B组明显减少。

表3 两组患者肝证素统计描述Tab 3 Statistical list of liver syndrome between the two groups

表4 两组患者肝证素重复测量方差分析结果Tab 4 Repeated measures analysis of variance of liver syndrome between the two groups

2.1.3 两组患者治疗前后肾证素检验结果比较 两组患者之间病位证素肾积分统计结果见表5。不同时间及组别与时间的交互作用有统计学意义(P<0.05)，两组间的交互作用无统计学意义(P>0.05)，详见表6。图3显示，治疗B组治疗后肾证素积分较治疗A组明显减少。

横坐标中1为治疗前，2为治疗4周后图3 两组肾证素估算边际平均值随时间变化趋势图Fig 3 Chart of trends over time of marginal mean value estimation about kidney syndrome between the two groups

2.2 两组患者治疗前后病位证素与相关神经递质的关联性

证素与神经递质数据均符合正态分布，采用直线相关分析，探讨其与神经递质的相关性。由统计分析可知(此处表略)，两组患者治疗前肝证素与DA水平相关，治疗A、B组r值分别为-0.321和-0.257，均P<0.05；
治疗A组治疗后肝证素与DA水平相关，r=-0.281,P<0.05。治疗A组治疗前肾证素与DA水平相关，r=-0.315,P<0.05。治疗B组治疗后病位证素与神经递质水平不相关。

2.3 两组患者治疗前后5- HT、DA水平分析结果

2.3.1 两组患者治疗前后5-HT水平分析结果 两组治疗前后5-HT水平统计结果见表7。不同时间、两组间及组别与时间的交互作用有统计学意义(P<0.05)，详见表8。图4显示，治疗A组治疗后5-HT水平较治疗B组明显升高。

表7 两组患者5-HT统计描述Tab 7 Statistical list of 5-HT between the two groups

表8 两组患者5-HT方差分析结果Tab 8 Repeated measures analysis of variance of 5-HT between the two groups

横坐标中1为治疗前，2为治疗4周后图4 两组5-HT估算边际平均值随时间变化趋势图Fig 4 Chart of trends over time of marginal mean value estimation about 5-HT between the two groups

2.3.2 两组患者治疗前后DA水平分析结果 两组治疗前后DA水平统计结果见表9。不同时间及组别与时间的交互作用有统计学意义(P<0.05)，两组间的交互作用无统计学意义(P>0.05)，详见表10。图5显示，治疗A组治疗后DA水平较治疗B组明显降低。

表9 两组患者DA统计描述Tab 9 Statistical list of DA between the two groups

表10 两组患者DA方差分析结果Tab 10 Repeated measures analysis of variance of DA between the two groups

2.4 两组患者治疗前后睡眠质量比较

两组治疗后 PSQI 评分均显著降低，与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者改善睡眠质量疗效相当(P>0.05)，见表11。

横坐标中1为治疗前，2为治疗4周后图5 两组DA估算边际平均值随时间变化趋势图Fig 5 Chart of trends over time of marginal mean value estimation about DA between the two groups

表11 两组患者睡眠质量评分比较 分Tab 11 Comparison of Sleep quality scores between the two groups points

2.5 两组患者治疗前后中医证候积分比较

两组治疗后中医证候积分均显著降低，与本组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗A组患者改善睡眠较治疗B组更优(P<0.05)，见表12。

表12 两组患者中医证候积分比较 分Tab 12 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups points

2.6 两组患者中医证候疗效比较

从表13可知，本研究患者治愈率治疗A组为20.00%，治疗B组为16.67%，两组比较差异无统计学意义，P>0.05。治疗A组和治疗B组的总有效率分别为86.67%和78.33%，两组比较差异有统计学意义，P<0.05。患者治疗失眠的中医证候疗效治疗A组优于治疗B组。

表13 两组患者中医证候疗效比较Tab 13 Comparison of TCM syndrome effects between the two groups

2.7 两组患者临床疗效比较

从表14可知，本研究患者治愈率治疗A组为18.33%，治疗B组为16.67%，两组比较差异无统计学意义，P>0.05。治疗A组和治疗B组的总有效率分别为85.00%和81.66%，两组比较差异无统计学意义，P>0.05。两组患者治疗失眠的临床疗效相当。

表14 两组患者临床疗效比较Tab 14 Comparison of clinical effects between the two groups

2.8 患者安全性评估

两组患者治疗期间未出现明显的药物不良反应，治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)

失眠属中医学“不得卧”“目不瞑”“不寐”等范畴。《素问·阴阳应象大论》中提出“年四十而阴气自半也”。《医效秘传》云：“阴气盛则目闭而安卧”。肝藏于血，血舍于魂。人卧血归于肝，魂亦随之归于肝,魂安于舍则目暝而卧，老年人脏腑功能虚衰，可因生理性肝血、肝阴亏损，或因情志不遂致阴血耗伤，血不能归于肝，魂浮于外而致失眠。故老年人失眠症中阴虚火旺型多见且符合老年人生理特点。阴虚火旺型失眠以心烦不寐，心悸不安，腰酸足软，伴头晕、耳鸣、健忘、口干津少、五心烦热、舌红少苔、脉细而数等为主证，治以滋阴降火，养心安神为法，拟选滋阴降火安神之方。

本研究在证素辨证学的基础上，采用本院自拟珍枣胶囊治疗，方中酸枣仁归肝、心经，功可养心补肝，宁心安神，敛汗，生津，乃阳中之阴药，可促心、肝阴气之升发，为君药。据文献研究[7-8]表明，酸枣仁的主要活性成分酸枣仁皂苷可延长正常大鼠睡眠时间，增强戊巴比妥的催眠活性，其催眠作用可能与5-HT能系统相关。珍珠母归肝、心经，可平肝潜阳、宁心安神，亦可滋肝阴，为臣药。刘冬等[7]实验发现珍珠母有效组分能使5-HT水平增加，这可能跟脑内5-HT合成酶抑制剂PCPA相关，最终达到镇静催眠的作用。夜交藤味归心、肝经，功擅养血安神，功可养心阴，滋肝肾之阴血，当佐药，对于治疗失眠多梦属阴血亏虚者[9]尤为擅长。首乌藤中大黄素和大黄素-8-O-β-D-葡萄糖苷的提取物，可能通过改善线粒体的超微结构和增加Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase的含量来改善失眠[10]。黄连归心、肝、脾、胃、大肠经，性寒味苦，在清心火的同时亦可坚心之阴，其量最少为使药。《本草崇原》注道：“久服令人不忘者，水精上滋，泻心火而养神。阴中有阳，能济君火而养神也”，收束君相火气以安神，故黄连清心火之功自不待言。《现代中药药理与临床》[11]中提到黄连具有中枢抑制作用。综上所述，珍枣胶囊中四药合用，符合老年失眠(阴虚火旺型)患者的临证特点，共奏滋阴平肝、宁心安神之功，使肝肾阴精充足，肾精上乘于心，肝木循于条达，心火得于涵养，阴阳得谧而寐乃安。

就治疗B组百乐眠胶囊而言，含有的刺五加有健脾并益气、安神和滋肾的效果，百合能够清心和滋阴及安神，是为君药；
夜交藤、合欢花、远志、酸枣仁、生石膏、珍珠母是臣药，可以将安神与宁心的效果加强；
五味子、玄参、生地黄、丹参、麦冬具有清热和滋阴、除烦与养血的作用，是佐药；
灯心草能够除烦及清心，是使药。以上药物一起应用可以获得清热滋阴、安神宁心的效果，尤其对阴虚火旺引起的失眠疗效较好。汪海芹等[12]以百乐眠胶囊作为观察组和天王补心丹作为对照组进行临床研究表明，两组药物同为治疗阴虚火旺型失眠，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义。陈瑞发等[13]同样以百乐眠胶囊作为观察组和天王补心丹作为对照组进行临床研究，发现就中医证候疗效而言，观察组总有效率为93.48%，高于对照组的92.11%，差异有统计学意义。刘国强等[14]通过服用百乐眠胶囊结合针刺疗法治疗阴虚型失眠，临床疗效显著。张东等[15]通过研究发现，百乐眠胶囊对睡眠质量有明显改善，更为惊奇的是百乐眠胶囊与舒乐安定联用对失眠症状的改善并没有显著高于百乐眠胶囊单药治疗。上述研究表明百乐眠胶囊用于阴虚火旺型失眠疗效显著，且受到广泛认可，其作为治疗B组药物符合规范且证型相符，具有较好的可比性。在临床治疗过程中并不单纯只见阴虚火旺型失眠，应当根据临床实际情况辨证施治，对症用药。

病位证素重复测量方差分析结果显示，在阴虚火旺型老年失眠患者中很少出现单一病位证素，大多是一个患者多种病位证素同时出现。两组患者心、肝证素两组间、不同时间及组别与时间的交互作用均有统计学意义，表明治疗A组药物在心、肝证素的作用明显优于治疗B组药物；
两组患者肾证素不同时间及组别与时间的交互作用均有统计学意义，两组间的交互作用无统计学意义，表明两组药物对肾证素这一病位的干预作用无显著差异性。由此可见，珍枣胶囊对心、肝证素作用明显，对肾证素干预作用不明显，且珍枣胶囊对心、肝证素的干预作用明显优于百乐眠胶囊组。

证素与神经递质相关性结果显示，老年阴虚火旺型失眠症患者的肝、肾病位证素与DA有一定的相关性，珍枣胶囊干预后肝证素与DA仍有相关性，肾证素与DA相关性不明显，治疗B组病位证素与神经递质的相关性不明显。本研究中肝证素是老年阴虚火旺型失眠症中医证素中最为重要的病位之一。肝阴亏虚则木郁不升，失交于心，胆气瘀滞，克伐胃土，相火无下降之路，必扰心而失眠；
心阴亏虚，不得敛藏，相火不降，失归于坎宫，必扰神而不寐。《金匮要略》云“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。亦有研究[16]表明，通过电针作用穴位来滋阴养肝可抑制失眠模型大鼠SAMS的兴奋性，改善睡眠，缓解焦虑，考虑与降低大鼠血浆以及丘脑和脑干中DA含量有关。这可能说明DA的生理作用与中医肝主疏泄、肾主蛰藏以及脾主一气运化的功能有一定的一致性，且珍枣胶囊功可滋阴养血，平肝潜阳，对调节肝与DA的相关性作用尤为显著。

综上所述，珍枣胶囊用于临床可从中医证素辨证的角度出发，其对老年阴虚火旺型失眠患者涉及肝、心证素显示出独特有效的干预作用，其治疗机理可能与调节肝与DA的相关性作用有关，且首次研究病位证素与相关神经递质的相关性作用，能够进一步指导临床用药。本研究由于珍枣胶囊在临床实验等方向的研究仍然相对较少，选取病例数有限，后期将扩大研究样本量，弥补普适性的不足，进一步加强5-HT、DA与中医证素的相关性研究，探讨其作用机制，以期更好地指导临床。