经皮微创钢板内固定术联合高压氧对胫骨平台骨折病人的疗效

张永建，李晓梅，马思满

胫骨平台骨折为过度内翻外翻和轴向应力造成胫骨平台塌陷，多伴随韧带半月板受损，是负重关节内骨折。良好解剖复位、坚强内固定及修复韧带半月板受损对降低病人创伤性关节炎、膝关节功能恢复非常重要，若病人不能够科学治疗，则会造成其关节僵直或关节功能受限，最终对病人日常生活产生影响［1-2］。随着临床生物学固定理念的推广，目前关于治疗骨折的观念已从开放性逐步向微创手术转变。既往对胫骨平台骨折病人多采用切开复位内固定法，经切开复位和内固定等治疗，但存在并发症多、创伤大等缺陷，且病人术后骨折不愈合概率较高，有报道称术后骨不连发生率达7%～15%［3］。经皮微创钢板内固定术（MIPPO）为近些年来发展的微创手术，有病人恢复快、创伤小等优势［4-5］。高压氧疗法为临床常用物理疗法，可使病人骨痂组织内胶原蛋白含量增大，从而加速骨折愈合［6］。本研究分析MIPPO术联合高压氧对胫骨平台骨折病人疗效与血清疼痛指标影响，报告如下。

1.1 一般资料选取2014 年1 月至2016 年6 月于河北省深州市医院行手术治疗的胫骨平台骨折病人84 例，纳入标准：①年龄≥18 岁；
②符合WHO 关于胫骨平台骨折诊断标准［7］，且经CT 或X 线检查确诊；
③病人或近亲属知情签署同意书。排除标准：①病例资料缺失；
②合并自身免疫性、血液系统疾病；
③合并肾、肝及心等主要器官功能障碍；
④因肿瘤或结核造成病理性骨折。随机数字表法将病人分为对照组、观察组，各42 例，对照组年龄范围20～63 岁，年龄（35.37±6.18）岁，男性24 例、女性18 例，Schatzker 分型：Ⅰ型4 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型10 例、Ⅳ型7 例、Ⅴ型5 例、Ⅵ型4 例，病程范围4 h 至3 d，病程（1.70±0.53）d，致伤因素：跌落伤14 例、高处坠落伤10 例、交通事故伤18 例，韧带损伤：交叉韧带损伤12 例、外侧副韧带损伤15 例、内侧副韧带损伤15例；
观察组年龄范围19～64岁，年龄（35.64±6.30）岁，男性25 例、女性17 例，Schatzker 分型：Ⅰ型5 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型11 例、Ⅳ型6 例、Ⅴ型4 例、Ⅵ型3 例，病程范围4 h至3 d，病程（1.61±0.50）d，致伤因素：跌落伤13例、高处坠落伤9例、交通事故伤20例，韧带损伤：交叉韧带损伤14 例、外侧副韧带损伤16 例、内侧副韧带损伤12例，病人临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法围术期诊疗：对患膝处冰敷消肿，若骨折错位严重则行跟骨牵引。病人行影像学检查评估骨折块的大小与位置、塌陷程度、数量、移位方向，神经血管、半月板韧带损伤状况。对照组行切开复位内固定术，病人膝关节前内侧或前侧行8～10 cm 切口，胫骨上段和胫骨平台暴露，关节囊切开，直视下复位，经钢板螺钉进行内固定。14 例病人半月板损伤，其中3 例半月板桶柄样撕裂行次全切除术，4 例红区或红白区撕裂行缝合修复，6 例白区撕裂行成形术。韧带损伤：外侧和内侧副韧带损伤病人行一期缝合修复，5 例后交叉韧带断裂后期骨折愈合后依据病人关节稳定状况决定重建情况，7 例前交叉韧带下止点撕脱性骨折复位以后采用爱惜绑线捆扎或空心拉力螺钉固定。

观察组行关节镜下MIPPO 术，麻醉后关节镜入路，探查半月板韧带受损、关节面形态、关节面塌陷等状况，冲洗关节腔，将碎骨片、软组织及积血凝块清除。依据病人Schatzker 骨折分型选取最佳内固定方法，Ⅰ型骨折于镜下行手法按压复位，使用拉力螺钉内固定。Ⅱ型病人于塌陷的关节面下3 cm位置行骨窗（1 cm×1 cm），骨膜剥离塌陷骨折块向上撬拔复位关节面平整，克氏针临时固定，复位满意骨缺损部位置入自体髂骨采用关节镜将关节面恢复平整，空心螺钉固定骨折块。Ⅲ型半月板用探钩勾起，长入干骺端软组织剥离，骨折塌陷下3 cm 位置作骨窗（2 cm×2 cm），自体髂骨于推顶复位平整关节面后植入，采用支撑钢板固定。Ⅳ型病人牵引下将骨折块推挤，膝关节初步复位后，在胫骨平台关节面下方采用复位钳将骨折块加持劈裂至裂隙消失；
若病人胫骨平台塌陷则需在关节线下3 cm 胫骨结节内行2 cm 切口，作皮质骨窗（1 cm×1 cm），加压抬起骨折块插入窄骨膜起子至胫骨平台台阶部位植骨后，采用双解剖钢板行MIPPO 内固定。Ⅴ型、Ⅵ型关节面下方3～5 cm 胫骨结节外下方做小直切口，空心钻放入骨内，采用顶推器将已塌陷骨折骨片顶起，关节镜引导下进行解剖复位，选取适宜钢板置入皮下，放置克氏针，确保其与关节面平行，最后螺钉内固定。病人半月板损伤和韧带损伤修复同对照组。高压氧治疗：入氧舱后采用纯氧将舱内空气排出，而后舱内加压至0.2 MPa，保持1 h后减压20 min，病人术后每天进行1次，持续治疗4周。

1.3 观察指标①记录病人手术指标，包含住院时间、切口长度、术中出血量、愈合时间、手术时间及完全负重时间等。②术后6个月应用美国特种外科医院（HSS）［8］对病人膝关节功能评估，共计100 分，其中肌力、屈曲畸形、稳定性各10 分，疼痛30 分，活动度18 分，功能22 分，病人得分≥85 分为优、70～84分为良，60～69分为中，≤59分为差，得分越高则关节功能越好，优良率为（优+良）/总例数×100%。③应用膝关节Rasmussen 复位解剖标准［9］对病人骨折复位状况评估，共计18 分，优为18 分，良为12～17 分，可为6～11分，差为＜6分，优良率为（优+良）/总例数×100%。④术后1 d、术后6个月分别采集病人静脉血，ELISA法检测血清成纤维细胞生长因子-2（FGF-2）及胰岛素样生长因子-1（IGF-1）含量。⑤记录病人并发症情况，包含皮下组织坏死、局部感染、畸形愈合、关节强直、关节炎等。

1.4 统计学方法SPSS 19.0统计软件行数据分析，病人手术指标、血清指标等计量资料，以表示，病人组间对比采用两独立样本t检验，同一组病人术前术后对比采用配对t检验，病人骨折复位、膝关节功能等计数资料，对比采用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2.1 病人手术指标情况观察组病人切口长度、骨折愈合时间、住院时间及完全负重时间均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 胫骨平台骨折病人84例手术指标对比/

表1 胫骨平台骨折病人84例手术指标对比/

2.2 术后6 个月病人骨折复位情况观察组病人优良率为90.48%，对照组为85.71%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 胫骨平台骨折病人84例术后6个月病人骨折复位对比/例（%）

2.3 术后6 个月病人膝关节功能情况观察组病人优良率为88.10%，对照组为80.95%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 胫骨平台骨折病人84例术后6个月病人膝关节功能对比/例（%）

2.4 术后1 d 及术后6 个月病人血清FGF-2、IGF-1含量情况术后6 个月观察组和对照组患者血清FGF-2、IGF-1 水平较术后1 d 升高，且术后6 个月观察组血清FGF-2、IGF-1 水平高于对照组，（P＜0.05），见表4。

表4 术后1d及术后6个月病人血清FGF-2、IGF-1含量对比

2.5 病人并发症情况观察组病人发生关节炎1例、术区组织水肿1例，总发生率4.76%（2/42）；
对照组皮下组织坏死1例、局部感染2例、畸形愈合1例、关节强直2 例、关节炎2 例，总发生率19.05%（8/42），差异有统计学意义（χ2=4.09，P=0.044）。

胫骨平台骨折为膝关节创伤中最为多见骨折类型之一，主要为膝关节受坠落或内、外翻性暴力撞击而引发压缩暴力造成的。胫骨平台骨折作为典型的关节内骨折，病人进行何种治疗方案对其膝关节预后功能有直接影响，当前关于胫骨平台骨折治疗基本原则为使病人下肢负重能力与有关连续性恢复，同时行前期关节功能锻炼［10-12］。既往临床应用较多术式为切开复位内固定，对病人取得了一定疗效，但术后并发症较多且受到的创伤大。目前，伴随关节镜辅助技术等医疗手段的发展，临床越来越多采用关节镜结合MIPPO 术式对胫骨平台骨折病人治疗。

本研究显示，观察组病人切口长度、骨折愈合时间、住院时间及完全负重时间均低于对照组，这主要为MIPPO 术式是微创疗法，病人术后受创伤小，结合高压氧对其术后康复更有利。陈锦富［13］的研究显示，临床胫骨平台骨折病人应用MIPPO 术式疗效理想，且可显著缩短病人骨折愈合时间。另外，病人骨折复位和膝关节功能恢复情况尽管组间对比差异无统计学意义，但观察组优良率均高于对照组，MIPPO 为关节镜引导微创术式，病人术中只需要在骨折区远端行小切口，内固定钢板由骨膜外向内插入，无需显露骨折区域，也不需要进行骨膜剥离，病人组织受损小，对恢复膝关节功能有利［14-15］。同时，高压氧可使病人骨折局部弥散距离、弥散量和血氧张力增大，加速吸收钙磷、成骨细胞生长及动脉侧支循环形成等［16］。

骨折愈合受多种因素的影响，FGF-2及IGF-1和骨折愈合联系紧密，IGF-1 是骨细胞含量异常丰富细胞因子，经旁分泌、自分泌形式调节成骨细胞功能，不依赖促有丝分裂路径加速矿化、合成骨基质和骨折的愈合，另外，IGF-1 还可经骨吸收、骨形成平衡加速形成成熟板层，对骨重建有利。FGF-2 为机体组织内存在的多聚肽，能够刺激成骨细胞增大骨钙素含量，使骨矿化加速并产生新骨，FGF-2还能够对软骨细胞的分化与增殖直接刺激，增大成软骨细胞自身数量，加速软骨的内骨化［17-18］。本研究显示，术后1个月、3个月观察组病人血清FGF-2、IGF-1含量较术后1 d、对照组显著升高，说明MIPPO 术式联合高压氧促进骨折愈合可能和提升血清FGF-2、IGF-1 含量有关。观察组病人术后并发症发生率低于对照组，考虑为MIPPO 术式病人其切口比较小，并由小切口内将锁定钢板插入骨折两端，不需解剖复位，可降低软组织剥离，确保骨折部位血运，且稳定性更好，有效预防病人术后膝关节外翻、内翻等。

综上所述，MIPPO 联合高压氧可有效降低胫骨平台骨折病人疼痛应激指标，提高术后骨折复位和膝关节功能恢复程度。