前路经皮辅助关节囊上方入路全髋关节置换术应用探讨

乔高山 顾英骏 朱成栋 朱乐银 万春宝 刘宝玉

髋关节置换微创化是关节外科医生一直探索的 目标［1］，目前临床上全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）微创入路选择的主流是后入路的经皮辅助通道上方关节囊入路（supercapsular percutaneously assisted total hip，SuperPATH）［2］和前入路的直接前方入路（direct anterior approach，DAA）［3］。这些微创术式较传统术式拥有切口长度减少、术后疼痛减轻和快速康复等优势，然而都存在各自的挑战。SuperPATH入路缺陷是髋臼假体安装困难及错位率较高［4］，DAA入路缺陷主要集中在股骨端暴露、相对较高的股骨骨折发生率［5］和股外侧皮神经损伤的问题［6］。增加现有微创THA的优势并尽量减少早期微创技术的并发症是微创手术的发展方向。近年来，有研究对DAA入路进行了改良，采取前路辅助通道结合比基尼切口行前入路通道辅助THA［7］，取得了良好的早期效果。本研究整合SuperPATH 技术和DAA技术，设计DAA改良的前路经皮辅助通道处理髋臼，结合SuperPATH 技术关节囊上方入路（Super-Cap）［8］处理股骨，采用前路经皮辅助关节囊上方入路（Anterior SuperPATH）进行THA，旨在发挥两种入路的优点，克服各自的缺点，探讨Anterior Super-PATH-THA的手术技术和早期疗效。

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎行THA 病人；
②身体质量指数（body mass index，BMI）小于30 kg/m2；
③髋部无手术史；
④病例资料完整。

排除标准：①术前评估手术风险较大；
②BMI大于30 kg/m2；
③髋部有手术史；
④关节畸形、僵硬；
⑤髋关节周围合并感染或存在全身急性感染。

二、一般资料

共48例病人纳入本研究，采用传统SuperPATH的25 例纳入SuperPATH 组，男12 例，女13 例，年龄为（66.64±9.26）岁（45～83岁）；
股骨颈骨折9例，股骨头坏死10 例，骨性关节炎6 例。采用前路Super-PATH 的23例纳入Anterior SuperPATH 组，男12例，女11 例，年龄为（64.17±9.99）岁（43～81 岁）；
股骨颈骨折8例，股骨头坏死11例，骨性关节炎4例。两组病人的性别、年龄、疾病类型、术前Harris 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

三、手术方法

（一）SuperPATH-THA手术方法［9］

SuperCap 股骨侧处理见图1 a，侧卧位，自大转子尖端向近端切开，长约6～8 cm。于臀小肌和梨状肌间隙钝性分离，显露髋关节上方关节囊，纵向切开。于梨状窝顶点股骨开髓、扩髓，最终型号髓腔锉置入后，去除手柄。根据髓腔锉原位股骨颈截骨，取出股骨头。经皮辅助通道髋臼侧处理见图1 b，骨钩的尖端转入髓腔锉的顶端，将股骨拉向前方，用穿刺定位装置（图1 c）于股骨后侧1～2 cm向主切口内插入套管，建立PATH 通道。穿刺时屈髋45°位，注意保护坐骨神经。通过通道髋臼准备及安置髋臼假体。置入合适的股骨柄、股骨头假体，复位髋关节，修复关节囊。

（二）Anterior SuperPATH-THA手术方法

SuperCap股骨侧处理同SuperPATH组。前路通道［7］髋臼侧处理见图1 d，用穿刺定位装置于股骨前侧DAA路径上作一小切口，使髋部和大腿保持在0°不内旋也不外旋的中立位置，向主切口内插入套管建立前路经皮辅助通道，插管通常穿过股外侧肌的肌腹。分别在前、后髋臼唇和关节囊之间的腋窝处放置两个拉钩，拉向前后两侧，髋臼直接可视化下，通过通道对髋臼同心磨锉，直线安置髋臼假体。置入合适的股骨柄、股骨头假体，复位髋关节，修复关节囊。

图1 两组术中图片 a：SuperCap；
b：传统SuperPATH髋臼侧处理；
c：经皮穿刺定位装置；
d：Anterior SuperPATH髋臼侧处理

四、术后处理

术后两组病人给予非甾体类镇痛药物止痛、皮下注射肝素预防深静脉血栓、术后抗生素使用48 h预防感染等处理。术后卧床无需分腿固定，术后6 h起可在医生指导下扶助行器下床活动并指导病人早期主动及被动康复训练。

五、观察指标

以住院时观察及门诊随访的形式，记录两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后24 h疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、髋臼假体的前倾角、外展角及并发症发生情况、术后6个月Harris髋关节功能评分。

六、统计学分析

应用SPSS 21.0统计学软件（IBM公司，美国）进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；
两组间计数资料使用卡方检验进行比较。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

病人随访6～25个月，平均为12.3个月。两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后24 h VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。两组髋臼假体外展角、术后6 个月Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3），Anterior SuperPATH组有1 例（4.3%）髋臼假体外展角不在安全范围内，SuperPATH 组有2 例（8.0%）不在安全范围内；
两组髋臼假体前倾角比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3），其中Anterior SuperPATH 组有1 例（4.3%）不在安全范围内，SuperPATH组有7例（28.0%）不在安全范围内。从图2可以看出，Anterior SuperPATH 组外展角和前倾角位于安全区内的比例较SuperPATH组高，且分布更集中。Anterior SuperPATH组大腿外侧麻木1 例，SuperPATH 组脱位1 例、股骨大转子骨折2 例。Anterior SuperPATH 组与SuperPATH 组的并发症发生率分别为4.3%、12.0%。

表2 两组病人围手术期相关指标比较（±s）

表2 两组病人围手术期相关指标比较（±s）

组别Anterior SuperPATH组SuperPATH组t值P值例数23 25--手术时间（min）70.87±10.41 72.00±11.18-0.362 0.719术中出血量（mL）240.43±71.89 232.00±70.53 0.076 0.940下床活动时间（d）2.09±0.79 2.32±0.72-0.764 0.449术后24 h VAS评分（分）2.57±0.65 2.24±0.72 0.332 0.742

表3 两组病人术后观察指标比较（±s）

表3 两组病人术后观察指标比较（±s）

组别Anterior SuperPATH组SuperPATH组t(χ2)值P值例数23 25--前倾角（°）17.87±2.43 12.97±6.46 3.419＜0.001外展角（°）43.12±3.69 43.10±5.69 0.010 0.992术后6个月Harris评分（分）96.50±1.96 96.48±2.31 0.173 0.866“安全区”比例（%）前倾角95.7%72.0%4.825＜0.001外展角95.7%92.0%0.273 0.532

图2 两组前倾角、外展角散点图

一、SuperPATH入路的缺陷

SuperPATH入路经皮辅助通道是由股骨后侧建立的通道，髋臼处理时由于股骨的遮挡，髋臼假体植入困难，尤其前倾植入困难，髋臼假体错位率较高［10］。Rasuli等［4］研究发现，SuperPATH入路中臼杯准确植入“安全区”的概率相对较低，仅50%。

后路通道经皮穿刺时，沿股骨近端后外侧刺入，穿过臀大肌和部分短外旋肌群，有潜在的损伤坐骨神经的风险［11］。虽然研究显示与臀部后入路相关的坐骨神经损伤发生率为0.7%～1.0%［12］，但坐骨神经支配下肢运动感觉，其损伤将导致下肢运动感觉障碍，产生严重的后遗症。操作时拉钩向前方牵拉股骨，还存在髋部周围软组织包括神经血管的牵拉伤和骨钩滑脱致大转子骨折的可能［13］。

二、DAA入路的的缺陷

股骨侧手术操作被公认为DAA入路的难点，容易发生并发症。DAA 入路股骨端的显露有一定的困难，术中强行暴露股骨端会造成软组织挫伤以及导致股骨近端皮质的劈裂。DAA 入路中股骨骨折发生率约为2.3%［14］，学习曲线早期甚至高达7%［15］，明显高于其他入路。

股外侧皮神经损伤是DAA入路另一个常见并发症。术中对于股外侧肌肉的长时间或者暴力牵拉是DAA入路股外侧皮神经损伤主要原因，发生率甚至达17.95%［6］。股外侧皮神经损伤表现为大腿外侧麻木不适感，大多数可在术后几个月缓解，预后较好［6］。

三、Anterior SuperPATH入路的优势

1.髋臼植入更精准：前路辅助通道结合主切口，外科医生在髋臼准备及臼杯植入时，可以实现直视下操作同轴髋臼侧处理［7］；
能够保证髋臼同心磨锉，近乎正常生理体位植入髋臼假体，较易精准植入髋臼假体。我们体会是前路通道对髋臼侧处理时在屈髋15°～20°更方便操作；
分别在前、后髋臼唇和关节囊之间的腋窝处放置两个拉钩，拉向前后两侧，可以实现髋臼可视化。本研究显示Anterior SuperPATH组外展角和前倾角位于安全区内的比例较Super-PATH 组高，且分布更集中。围手术期相关指标及术后6 个月Harris 评分显示两组取得相似的近期效果，但Anterior SuperPATH 组髋臼杯更多地植入“安全区”，能够有效减少撞击、脱位、假体非正常磨损等并发症的发生［16］，其远期效果可能会更佳。

2.更容易的股骨侧操作：鉴于DAA入路股骨处理时股骨端暴露困难及相对较高的股骨骨折的风险。本研究采用的SuperCap 入路股骨侧处理，充分发挥了SuperPATH 入路股骨侧处理的优点［8］，股骨侧开槽可以根据解剖前倾角度进行；
股骨侧的开口入路与股骨髓内钉入路相同；
完整的股骨颈减少了骨折的风险。

3.更少的手术并发症：前路辅助通道避免了后路潜在的损伤坐骨神经的风险［11］。同时通道软组织保护，可以避免DAA入路由于股外侧肌肉的长时间或者暴力牵拉致股外侧皮神经损伤。本研究显示，Anterior SuperPATH 组有1 例发生股外侧皮神经损伤，可能穿刺时损伤所致。怎样选择经皮进针点、调整穿刺时髋关节屈曲角度以保证穿刺针与股外侧皮神经安全距离尤待进一步深入研究。前路辅助通道避免了传统SuperPATH 入路经后路辅助通道处理髋臼时股骨牵向前侧骨钩滑脱致大转子骨折的风险，特别是老年骨质疏松。本研究SuperPATH 组发生了2例股骨大转子骨折，均为高龄骨质疏松病人，骨折无明显移位，术中未予特殊处理。本研究显示Anterior SuperPATH 入路早期并发症较SuperPATH入路发生率低（4.3%vs.12.0%）。

总之，DAA入路基础上改进的前路辅助通道可以直接可视化下同轴髋臼侧处理；
SuperCap 入路很好地暴露股骨端，原位股骨侧处理。Anterior Super-PATH 入路可以发挥DAA 入路改良前路辅助通道、SuperPATH 入路各自的优点，髋臼假体和股骨假体能够顺利地精准安放，实现并发症最小化。当然这种改进技术的任何潜在优势和并发症还需要更大样本量的长期研究来进一步评估。