以腹水急剧增加为唯一特征的幼年型卵巢颗粒细胞瘤1例并文献复习

李 珊，倪观太，张守枫

(1.皖南医学院；
2.皖南医学院第一附属医院，安徽 芜湖 241000；
3.大连医科大学，辽宁 大连 210200)

颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor,GCT)：是卵巢性索间质细胞肿瘤的一种，由性索的粒层细胞及间质的衍生成分组成，分为成人型颗粒细胞瘤(adult granulosa cell tumor,AGCT)和幼年型颗粒细胞瘤(juvenile granulosa cell tumor,JGCT)两种病理类型。其中AGCT占所有GCT的95%，而JGCT较为罕见，仅占GCT的5%左右[1-3]。本研究回顾性分析皖南医学院附属弋矶山医院妇产科报道的幼年型颗粒细胞瘤伴大量腹水快速形成的一例患者。

1.1 一般资料患者，女，20岁，10 d前自觉下腹坠胀伴乏力至当地医院就诊，考虑腹水形成可能，行腹腔穿刺术，抽出血性腹水，腹水常规示李凡他实验弱阳性，WBC:140×106/L,RBC：50×109/L，抗酸杆菌(-)，腹水ADA：4U/L、ENA抗体谱阴性，PPD(-)，腹水CEA：<0.5 ng/mL，病理未见异型细胞，行腹部CT检查示：双侧附件区囊实性包块伴腹腔大量积液，考虑卵巢肿瘤，建议患者至我院就诊。2021年1月11日患者以“盆腔肿物、腹水”入院治疗。5年前，患者有肺结核病史，抗结核治疗1月后停药，未正规复查。月经史：平素月经规则，7/28 d，经量中，无痛经，LMP:2021-01-10。腹部膨隆如孕4+月大小，未见腹壁静脉曲张，双下肢水肿(-)。入院后常规检验均未见明显异常，结核抗体、血沉、PPD试验、T-spot及抗核抗体谱亦未见异常。卵巢肿瘤标志物：CA125:45.6 U/mL,其余肿瘤标志物均未见明显异常，性激素及肝肾功能均未见明显异常。入院后1周内，该患者腹部膨隆迅速进展，一周内腹部由孕4月大小迅速增大到孕足月，行全腹CT平扫+增强提示右侧附件区见团状囊实性肿块影，境界尚清，肿块内部可见分隔(如图1)。

图1 全腹CT平扫+增强不同层面肿块大小及情况

1.2 方法患者于2021年1月19日在全麻下行腹腔镜探查术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾、单。(1)脐上切开1 cm切口，置入tracar套管，刺入套管时可见满腹的淡黄色腹腔积液(图2)，缓慢抽取腹水同时留取部分进行肿瘤脱落细胞学检查，抽出约8000 mL腹腔积液后置入腹腔镜观察到盆腔下方为血性腹腔积液，吸净腹水并冲洗腹、盆腔后进行逐步探查；
(2)可见子宫呈前位，略小于正常；
右侧卵巢增大，体积约8.0 cm×2.5 cm×0.6 cm，表面见直径1 cm的破口，破口周围呈菜花状改变，可见少量血性液体流出(图3A、3B)，右侧输卵管及左侧侧附件外观正常；
盆、腹腔腹膜光滑，大网膜未见明显转移灶及肿大淋巴结，胃、肝、脾及膈肌未见明显异常；
(3)取左下腹10 mm、右下腹5 mm置入套管后切除右侧卵巢部分病灶送检快速病理，快速病理结果提示：右卵巢组织倾向于幼年型颗粒细胞瘤。(4)结合患者术中所见，考虑为幼年型颗粒细胞瘤IC期，故行右侧附件切除术：暴露右侧附件，依次双极电凝、剪刀剪断右侧骨盆漏斗韧带、输卵管系膜、卵巢固有韧带、输卵管峡部，切除右侧附件后置入无菌套袋，经左下腹取出。(5)生理盐水冲洗盆腔，双极电凝出血处，检查各创面无活动性出血。(6)3～0可吸收线常规皮下缝合穿刺孔。

图2 腹腔探查术中所见积液状态

图3 腹腔探查术中子宫状态

该患者手术成功。术后常规病理为(右卵巢)幼年型颗粒细胞瘤，输卵管未见瘤组织累及，肿瘤脱落细胞学检查未见肿瘤细胞；
免疫组化提示AE1/AE3(+/-), EMA(-), CD99(+), Inhibina(+),calretintin(+),Vimentin(+),S-100(-),PLAP(-),CD30(-),Ki-67(+,50%)(如图4)。术后予以EP方案(依托泊苷+顺铂)化疗4个疗程，随访过程中未见肿瘤复发。

图4 术后病理免疫组化图

JGCT最初由Scully于1977年报道，多发生于卵巢单侧，可呈囊性、实性或囊实。JGCT常见于30岁以下的年轻女性，平均年龄为13岁，约占5%，较为罕见，但相对预后较好。因此早期诊断、及时治疗对于保留生育能力、延长生存率、降低复发甚至治愈是至关重要。JGCT起源于卵巢间叶组织或生殖腺基质，具有内分泌功能，其主要临床表现为无症状的腹部包块，当包块快速生长至巨大时偶可有下腹部不适症状出现，常于体检中被发现，和(或)雌激素增多并刺激产生一系列相关临床症状，如性早熟、不规则阴道流血、闭经、子宫增大合并内膜增生性改变，以迅速增长的腹水为主要症状极为罕见[2-5]。本病例的临床表现较为罕见，以迅速增加的腹水为首发表现，同时该患者有肺结核病史，且未规范治疗，同时因患者卵巢肿瘤标志物及性激素检查均未见明显异常，故当地医院及我院首诊误诊为生殖器结核。后因该患者腹水常规等结核相关检查均为阴性，排除生殖器结核及结核性腹膜炎诊断。患者自入院至手术当日不足1周，腹水量迅速增多，腹部膨隆如孕足月大小，结合患者CT提示附件区囊实性肿块，故术前考虑附件区肿块恶性可能较大。患者术中快速病理提示为幼年型颗粒细胞瘤，且对侧附件及大网膜均未见明显异常。手术是治疗JGCT最主要的方式，有研究表明，多数JGCT均表现为单侧病灶[2-3]，且部分研究表明对于无远处转移的GCT可予以行保留生育能力的单侧输卵管卵巢切除[1，6]，故予以本例患者行患侧附件切除。部分文献报道了术中发现肿瘤破口，而本例腹水迅速增加考虑可能与破口的形成有关。

目前大多数研究均表明，JGCT术后复发率较高，且大多数病例复发在5年内[3，7-8]。Anniina等[9]研究表明AMH及抑制素B为GCT诊断的肿瘤标记物，且JGCT患者常伴有雌激素升高，故术后定期复查雌激素、AMH及抑制素B；
监测病情，术后辅助化疗[10]可有效预防JGCT复发可能。有报道指出肿瘤的破裂可能会造成肿瘤细胞在盆腹腔的播散，使得复发几率增大，所幸的是我们的病例中，在腹水、大网膜及盆腹腔腹膜上均未找到癌细胞及转移灶，在出院后的密切随访中，也未见肿瘤的复发。

总而言之，JGCT因为其临床表现的多样性，依据临床表现诊断较为困难，容易漏诊、误诊，对于年轻女性不明原因的腹水迅速增加应考虑妇科肿瘤的可能，结合B超、CT等明确诊断，选择最合适的手术方式，最后依据病理结果决定术后化疗的方案及进一步的治疗。及时的诊断及治疗有利于保留生育能力、减少复发，提高术前特异性诊断还需进一步探索及研究。