复元活血汤联合经皮穿刺椎体成形术治疗新鲜椎体压缩性骨折的疗效与机制研究Δ

张永波，邓海峰，王江静，赵 娜，刘德峰，刘道阔，胡思斌

(河北省沧州中西医结合医院脊柱脊髓外二科，河北 沧州 061000)

新鲜椎体压缩性骨折指刚刚或时间不久的由骨质疏松或外伤导致的腰椎被压迫，多见于老年骨质疏松人群，临床表现为身高变矮、腰背放射痛、脊椎变形、下肢麻木和不能翻身等[1-2]。骨质疏松性椎体压缩性骨折与患者骨吸收速度降低，致使骨密度逐渐降低有关，骨组织内钙逐渐丢失，骨密度低下，患者骨质脆性增加，弯腰拾物、打喷嚏和跌扑等低能量损伤即可引起椎体压缩性骨折，多发于60～70岁人群[3-4]。近年来，我国呈现老年化趋势，骨质疏松性椎体压缩性骨折发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量，需及时给予治疗措施。经皮穿刺椎体成形术(PVP)为微创手术，可通过穿刺注入骨水泥增加椎体强度以治疗疾病，常用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，可缓解患者疼痛，但单一治疗效果不甚理想。骨质疏松在中医中属“骨痹”“骨痿”等范畴，多由气血亏虚、正气不足，湿邪侵袭、瘀滞经脉所致，复元活血汤出自金·李杲所撰《医学发明》，已被广泛应用于临床骨科疾病的治疗，具有活血祛瘀、益气复脉和止痛的功效[5-7]。本研究旨在探讨复元活血汤联合PVP治疗新鲜椎体压缩性骨折的疗效与机制，现报告如下。

1.1 资料来源

选择2020年6月至2021年6月我院治疗的新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折患者90例。纳入标准：参照《原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版·2019年)》[8]、《骨质疏松性骨折诊疗指南》[9]和《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[10]，属于骨质疏松性新鲜椎体压缩性骨折；
参照《骨质疏松症中西医结合诊疗指南》[11]，分型为血瘀气滞型；
年龄60～85岁；
腰背剧烈疼痛，翻身极度困难，难以行走者；
经支具及药物治疗无效者；
无神经症状；
患者及家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准(批号：2019084)。排除标准：多发椎体骨折、病理性骨折者；
陈旧性椎体压缩性骨折者；
伴有脏腑功能不全、自身免疫性疾病、造血系统疾病、心血管疾病和凝血功能异常者；
合并精神障碍无法正常沟通者；
严重压缩性骨折者；
伴有脊髓和神经根损伤者。

以随机数字表法分为观察组和对照组。观察组45例患者中，男性15例，女性30例；
年龄62～85岁，平均(69.38±2.03)岁；
平均骨折时间(2.12±0.22) d。对照组45例患者中，男性14例，女性31例；
年龄61～84岁，平均(69.49±2.11)岁；
平均骨折时间(2.03±0.15) d。两组患者一般资料具有可比性。

1.2 方法

(1)对照组患者给予PVP治疗，患者取俯卧位，给予局部麻醉，采用C形臂X线机透视下定位患者病椎体，选择进针点及进针角度，给予消毒铺巾，透视下穿刺至病椎体前1/3，采用注射器将骨水泥注入患病椎体，骨水泥在椎体分布均匀后停止注射，约5～10 mL，骨水泥凝固后将穿刺针取出，按压穿刺点数分钟，至不出血为止，包扎伤口，根据患者病情可给予镇痛药。(2)观察组患者在对照组的基础上给予患者复元活血汤治疗，方药组成：桃仁(酒浸)9 g，大黄(酒浸)12 g，穿山甲6 g，甘草6 g，红花6 g，当归9 g，瓜蒌根9 g，柴胡9 g；
疼痛甚者，加元胡10 g，鸡血藤10 g；
腰膝酸软者，加何首乌10 g，桂枝10 g；
气虚者，加黄芪20 g，党参15 g；
药物由我院中药制剂室统一煎制，1日1剂，每剂煎制400 mL，分早、晚2次口服，连续治疗1个月。

1.3 观察指标

(1)治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验(试剂盒由睿信生物科技有限公司提供)检测白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、6-酮前列腺素E1α(6-keto-PGE1α)、β-内啡肽(β-EP)、P物质(SP)、骨钙素N端中分子片段(N-MID)和骨形态发生蛋白7(BMP-7)水平；
采用化学发光法[试剂盒购自西门子医学诊断产品(上海)有限公司]检测两组患者核因子κB受体活化因子配体(RANKL)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(s-PⅠNP)水平。(2)治疗前后采用双能X线骨密度测量仪(徐州品源电子科技有限公司，型号为Dexa Pro-I)检测两组患者椎体后凸角度角、伤椎前缘高度和骨密度水平。(3)治疗前后采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度，在纸上画一条直线，以0—10为标记，0表示无痛，10表示疼痛难以忍受，中间代表不同程度的疼痛，患者根据自我感觉在直线上做标记，代表自己的疼痛程度。(4)治疗前后评价患者Oswestry功能障碍指数(ODI)、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)。ODI包含个人综合功能(郊游、社会活动、性生活及日常生活能力)、单项功能(行走、站立、坐及提物)及疼痛(对睡眠的影响、疼痛程度)3个领域，共10个条目，总分50分，分数越高，表示患者腰椎功能障碍越严重。JOA分为膀胱功能(-6～0分)、日常活动受限度(举重物、站立、洗漱、行走、平卧翻身、坐位及前屈)(14分)、临床体征(运动障碍、直腿抬高试验及感觉障碍)(6分)、主观症状[步态、腿疼或(和)麻刺痛、下腰痛](9分)，共4个项目，总分为29分，分数越高，表示腰椎功能越好。(5)治疗前后对患者进行健康调查简表(SF-36)评价，该量表共有生理功能、总体健康、心理健康、生命活力、情感角色限制、社会功能、精神健康和躯体疼痛8个项目，总分100分，分数越高，代表患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2.1 IL-1、TNF-α和IL-1β水平

治疗后，两组患者IL-1、TNF-α和IL-1β水平较治疗前降低，观察组患者IL-1、TNF-α和IL-1β水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后IL-1、TNF-α和IL-1β水平比较Tab 1 Comparison of levels of IL-1,TNF-α and IL-1β between two groups before and after treatment

2.2 SP、β-EP和6-keto-PGE1α水平

治疗后，两组患者SP、6-keto-PGE1α水平较治疗前降低，观察组患者SP、6-keto-PGE1α水平低于对照组；
治疗后，两组患者β-EP水平较治疗前升高，观察组患者β-EP水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后SP、β-EP和6-keto-PGE1α水平比较Tab 2 Comparison of levels of SP,β-EP and 6-keto-PGE1α between two groups before and after treatment

2.3 N-MID、BMP-7、RANKL和s-PⅠNP水平

治疗后，两组患者RANKL水平较治疗前降低，观察组患者RANKL水平低于对照组；
治疗后，两组患者N-MID、BMP-7和s-P Ⅰ NP水平较治疗前升高，观察组患者N-MID、BMP-7和s-P Ⅰ NP水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后N-MID、BMP-7、RANKL和s-PⅠNP水平比较Tab 3 Comparison of levels of N-MID,BMP-7,RANKL,s-PⅠNP between two groups before and after treatment

2.4 椎体后凸角度角、伤椎前缘高度和骨密度

治疗后，两组患者椎体后凸角度角较治疗前降低，观察组患者椎体后凸角度角低于对照组；
治疗后，两组患者伤椎前缘高度、骨密度较治疗前升高，观察组患者伤椎前缘高度、骨密度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后椎体后凸角度角、伤椎前缘高度和骨密度比较Tab 4 Comparison of vertebral kyphosis angle,anterior height of injured vertebra and bone mineral density between two groups before and after treatment

2.5 JOA、ODI、VAS和SF-36评分

治疗后，两组患者JOA、SF-36评分与治疗前相比升高，观察组患者JOA、SF-36评分高于对照组；
治疗后，两组患者ODI、VAS评分与治疗前相比降低，观察组患者ODI、VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后JOA、ODI、VAS和SF-36评分比较分)Tab 5 Comparison of JOA,ODI,VAS,SF-36 scores between two groups before and after treatment

骨质疏松症为临床常见代谢性疾病，具有较高发病率，多发于60岁以上人群，严重影响患者生活质量[12-13]。骨质疏松性骨折患者椎体所受身体重力是骨的力学耐受极限，当再叠加垂直方向的打喷嚏、弯腰拾物和跌坐等外力时，极易产生骨折[14]。PVP通过穿刺针注入骨水泥，增加椎体强度及稳定性，减少椎体压迫神经，骨水泥的聚合产热可导致椎体痛觉神经末梢坏死，骨水泥也可增加神经末梢痛阈，从而产生镇痛作用[15-16]。

骨质疏松症在中医中属“骨痹”“骨痿”等范畴，老年患者体衰、正气不足，易受湿邪侵袭，湿邪黏滞，易聚集瘀滞经络；
正气不足，无以推动血行，以致气滞血瘀，经络瘀堵，筋骨失养，产生关节屈伸不利、疼痛[17-18]。复元活血汤中，桃仁可补肾活血化瘀、抗炎镇痛，酒浸后走窜性、活血功效更强，为君药；
大黄利湿、逐淤通经，当归补血活血化瘀、行气止痛，为臣药；
穿山甲活血散瘀、通经，红花补血活血、化瘀通经、止痛，瓜蒌根活血、消肿，柴胡疏肝解郁、行气止痛，为佐药；
甘草益气复脉、健脾和胃、镇痛、调和诸药，为使药；
疼痛甚者加元胡和鸡血藤补血、活血祛瘀、理气止痛，腰膝酸软者加何首乌和桂枝补肝肾、强筋骨、益精血、化浊降湿，气虚者加黄芪和党参益气固表、健脾补中；
诸药合用，共达活血祛瘀、益气复脉、止痛之功。

新鲜椎体压缩性骨折患者多伴随炎症，IL-1β为促炎因子，可参与T淋巴细胞的增殖及分化；
IL-1也是促炎因子，具有炎症细胞趋化作用，诱发和加强炎症反应；
TNF-α与受体结合后传递信号，经过活化蛋白-1转录因子、核因子κB来展现功能；
TNF-α、IL-1是刺激骨吸收作用最强的细胞因子，可促进破骨细胞增生，并激活成熟破骨细胞，还可诱导机体产生白细胞介素6，刺激骨髓中的多核细胞形成破骨细胞，诱导骨吸收[19-20]。本研究结果表明，观察组患者治疗后的IL-1、TNF-α和IL-1β水平低于对照组，说明复元活血汤联合PVP治疗可抑制新鲜椎体压缩性骨折患者的炎症。SP可扩张血管，促进血浆渗出，释放组胺、缓激肽和前列腺素等物质，传递痛觉；
6-keto-PGE1α为前列腺素E2代谢产物，具有强烈致痛作用；
β-EP为痛觉抑制性神经递质，可减少初级感觉神经元释放至脊髓，抑制机体释放疼痛介质，缓解患者疼痛。本研究中，观察组患者治疗后的SP、6-keto-PGE1α水平低于对照组，β-EP水平高于对照组，VAS评分低于对照组，说明复元活血汤联合PVP治疗新鲜椎体压缩性骨折患者，可减少疼痛介质，缓解患者疼痛。

RANKL、s-PⅠNP均为骨代谢指标，RANKL为跨膜蛋白，可阻滞破骨细胞凋亡，活化破骨细胞，诱发骨质疏松；
s-PⅠNP是反映Ⅰ型胶原合成速率的因子，Ⅰ型胶原水平低下可降低患者骨转化活跃程度，维持机体正常骨代谢状态，减少骨丢失[21]；
BMP-7为成骨蛋白，属于转化生长因子β超家族成员，可诱导骨形成；
N-MID为骨特异性钙结合蛋白，为骨转化标志物，其水平升高，提示骨形成增加[22]。本研究中，观察组患者治疗后的RANKL水平低于对照组，N-MID、BMP-7和s-PⅠNP水平高于对照组，说明复元活血汤联合PVP治疗新鲜椎体压缩性骨折患者，可改善骨代谢；
观察组患者治疗后的椎体后凸角度角低于对照组，伤椎前缘高度、骨密度高于对照组，JOA、SF-36评分高于对照组，ODI评分低于对照组，说明复元活血汤联合PVP治疗新鲜椎体压缩性骨折患者，可增加骨密度，促进恢复伤椎解剖结构，改善腰椎功能，提高患者生活质量。

综上所述，复元活血汤联合PVP治疗新鲜椎体压缩性骨折患者，可抑制患者炎症，减少疼痛介质，缓解疼痛，降低RANKL水平，提高N-MID、BMP-7和s-PⅠNP水平，改善骨代谢，增加骨密度，促进恢复伤椎解剖结构，改善腰椎功能，提高患者生活质量。