腹腔镜手术治疗肥厚性幽门狭窄围手术期相关并发症的临床分析

马同胜，刘丰丽，张建军，曾战东，黄广锋，张 宁

(徐州市儿童医院新生儿外科，江苏 徐州，221006)

肥厚性幽门狭窄是幽门环肌肥厚性增生所致的胃出口梗阻性疾病。其主要临床症状为频繁呕吐胃内容物，可导致营养不良、脱水、酸碱电解质紊乱[1]。标准的手术方法是幽门环肌切开术，随着腹腔镜技术的进步与推广，腹腔镜幽门环肌切开术已广泛应用于临床。目前国内关于腹腔镜幽门环肌切开术治疗肥厚性幽门狭窄的围手术期相关并发症及处理措施的报道较少。本文现对2012年1月至2021年12月徐州市儿童医院新生儿外科为568例肥厚性幽门狭窄患儿行腹腔镜手术的围手术期相关并发症及其原因、处理措施进行总结分析。

1.1 临床资料 2012年1月至2021年12月徐州市儿童医院新生儿外科采用腹腔镜手术治疗568例肥厚性幽门狭窄患儿，其中男480例，女88例；
10～92 d，体重2.5～4.7 kg。552例门诊明确诊断后收入新生儿外科；
16例因黄疸或新生儿肺炎收治在新生儿内科，住院期间出现呕吐，明确诊断后转入新生儿外科。38例合并房间隔缺损，23例合并动脉导管未闭合，5例合并室间隔缺损。患儿入院后第1天、第2天、第3天行血气分析及电解质检查。

1.2 手术方法 气管插管全麻成功后，患儿取仰卧位，脐下5 mm切开，血管钳钝性分开脐下中线处筋膜组织，进入腹腔，直视下穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜，在其引导下分别于左上腹、右上腹穿刺3 mm Trocar。左上腹Trocar插入无损伤抓钳，夹住胃窦部近幽门处，右上腹Trocar插入3 mm电钩，切开幽门肥厚肌层(图1、图2)，深度约3 mm。再使用幽门分离钳分开幽门肌层(图3)，使黏膜充分膨出(图4)。仔细观察膨出黏膜完整、无损伤，排出腹腔CO2，关闭各切口。

图1 肥厚的幽门管 图2 纵行切开幽门肌层

图3 分离幽门肌层 图4 幽门黏膜充分膨出

568例患儿中216例(38.03%)发生低钾、低钠、低氯性碱中毒。4例(0.70%)中转开腹，其中1例术中损伤胃网膜右动脉出血，中转开腹止血；
2例分离过程中出现黏膜破损，中转开腹缝合破损的黏膜及幽门肌层，另于幽门无血管区切开幽门肌层；
1例CO2气腹建立后出现心跳骤停，抢救成功后中转开腹。61例(10.74%)发生术后呕吐。3例 (0.53%)幽门黏膜穿孔，2例于术中发现，1例于术后第3天发现消化道穿孔征象，再次手术发现。1例(0.18%)发生幽门肌分离不全，再次腹腔镜手术分离幽门肌层。6例(1.06%)术后发生反流窒息，抢救后予以少量配方奶喂养，缓慢增加奶量，顺利过渡至正常喂养。2例(0.35%)发生切口疝，其中1例于术后第3天切口疝嵌顿并发肠梗阻，再次腹腔镜手术复位切口疝，并逐层缝合切口；
1例临床随访，术后2个月自行愈合。

肥厚性幽门狭窄是婴儿胃出口梗阻的常见原因之一，发病率为0.2%～0.5%[1-3]。手术方法为幽门肌切开术，手术入路有开放手术、腹腔镜与经口内镜手术[4-6]。经口内镜下幽门肌切开术开创了经自然腔道手术治疗肥厚性幽门狭窄的历史，但文献报道例数尚少，存在手术时间长、技术要求高、学习曲线长等问题[6-7]。腹腔镜下幽门肌切开术具有创伤小、切口美观、术后康复快、学习曲线短等优点，目前应用最为广泛[8-9]。虽然腹腔镜下幽门肌切开术已获得广大儿外科医生的认可与开展，但围手术期仍会发生相关并发症。van den Bunder等[10]报道，腹腔镜治疗肥厚性幽门狭窄围手术期相关并发症包括：黏膜穿孔、胃浆肌层撕裂、出血、肝脏损伤、切口感染、切口疝、幽门分离不全、皮下血肿等。国内关于腹腔镜治疗肥厚性幽门狭窄围手术期相关并发症发生率及处理的报道较少。本文现对徐州市儿童医院新生儿外科近十年腹腔镜手术治疗肥厚性幽门狭窄的围手术期相关并发症及处理方案进行总结与分析。

3.1 术前低钠、低钾、低氯性碱中毒 这是肥厚性幽门狭窄术后最常见的并发症，严重时可发生抽搐、心率失常、中枢性呼吸暂停[11]。国内关于肥厚性幽门狭窄术前低钠、低钾、低氯性碱中毒发生率尚无大样本报道。本研究统计近十年肥厚性幽门狭窄低钠、低钾、低氯性碱中毒发生率为38.03%。术前纠正低钠、低钾、低氯性碱中毒能使患儿更好地耐受CO2气腹、维持血流动力学稳定。文献报道，静脉内予以2～40 mmol/L氯化钾与5%葡萄糖的0.45%生理盐水是最佳的补液方案，最初的补液量应为正常需要量的1.25～2倍[12]。我们的经验是采用1/2张10%葡萄糖含钾浓度为0.25%的电解质液纠正电解质紊乱，补液量是正常需要量的1.5倍。优点是能快速纠正电解质紊乱，同时更利于维持血糖稳定，缩短术前住院时间。

3.3 术后反流窒息 本研究临床观察到，肥厚性幽门狭窄术后最常见的并发症是呕吐。Zampieri等[17]报道，腹腔镜手术治疗肥厚性幽门狭窄术后呕吐发生率约11.67%，呕吐多由于幽门区水肿、麻醉不良反应、幽门肌层分离不全所致，术后进食越早，发生呕吐的概率越大。呕吐持续时间与引起呕吐的病因有关，幽门区水肿一般呕吐持续3～5 d，麻醉不良反应多于术后24～48 h消失。幽门肌层分离不全会发生持续性非胆汁性呕吐，需要再次行幽门环肌切开术。部分患儿呕吐时会发生反流窒息，原因是小婴儿气道直径小，即使极少量反流液进入气道，也可诱发严重气道痉挛，发生窒息，如抢救不及时可发生严重后果。本研究中6例患儿术后发生反流窒息，发生于术后24～48 h，经及时清理呼吸道、心肺复苏等抢救，后续恢复良好。我们的经验是开奶后48 h内坚持侧卧位喂养，逐渐增加奶量，预防呕吐时误吸。此外，术中分离幽门肌层时应充分使幽门黏膜膨出，保证幽门管通畅。对于幽门肌层分离不全导致的呕吐需尽早识别，幽门肌层分离不全患儿术后呕吐仍表现为喷射性呕吐。怀疑幽门肌层分离不全时，上消化道造影检查可进一步明确诊断，表现为幽门管“线样征”。幽门肌层分离不全的患儿再次手术仍可采用腹腔镜手术。本研究中1例幽门肌层分离不全患儿再次行腹腔镜手术，将幽门肌层彻底分离，术中未发现局部粘连、出血增多等增加手术难度的因素。

3.4 术后切口疝 Henderson等[18]报道，3 mm切口可不必缝合筋膜，使用医用切口胶粘合皮肤切口即可。本研究发现，小婴儿尤其新生儿，由于腹壁肌肉薄弱、营养不良，仍可发生切口疝。文献报道，切口疝发生率为2.5%～5%，疝内容物包括小肠、大网膜[10,18]。本研究中2例发生切口疝，1例为术后第5天发生脐下戳孔疝，表现为切口皮下可复性包块，无临床嵌顿症状；
1例于术后第3天出现胆汁性呕吐，左上腹戳孔可触及包块，不可回纳。经B超确认为小肠疝入，再次腹腔镜手术证实为小肠疝入戳卡切口并嵌顿。本例切口疝发生肠梗阻症状，考虑与穿刺Trocar时未能垂直入腹，从而形成腹壁隧道，且拔除Trocar时速度过快，气腹压力裹挟小肠进入Trocar头端，小肠在拔除Trocar过程中被带入腹壁隧道，最终形成嵌顿性切口疝。因此我们认为，首先穿刺Trocar时应尽可能垂直入腹，避免形成腹壁肌间隧道；
其次，拔除Trocar时需在腹腔镜监视下拔出，一旦有腹腔内容物进入切口可及时发现。此外，3 mm切口虽小，仍需缝合腹膜层、肌层，以避免术后切口疝的发生。对于已发生戳孔疝的患儿，应避免咳嗽、便秘、剧烈哭闹等增加腹压的因素。随着术后营养的改善，切口疝存在自行愈合的可能。本研究中1例脐下戳孔疝于术后2个月自愈。

本研究中1例患儿出现术中心跳骤停，考虑与CO2气腹压力高、患儿不能耐受有关。Pelizzo等[19]报道，CO2气腹压力可导致心脏负荷增加，使心输出量下降10%～30%。严重的低钾血症也可导致心跳骤停，我们认为术前须纠正严重的低钾血症，CO2气腹压力不宜超过6 mmHg。

综上所述，腹腔镜手术治疗肥厚性幽门狭窄是安全的，加强围手术期管理及腹腔镜手术技巧训练，可有效避免或减少围手术期并发症的发生。